《医疗定点医疗机构申请书6篇》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗定点医疗机构申请书6篇（5页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、医疗定点医疗机构申请书 6 篇医疗定点医疗机构申请书1NO:成都市基本医疗保险申请单位申请时间成都市人力资源和社会保障局统一印制单件（套）5万元以上医疗仪器设备清单 单位（签章） 审核人: 填表人： 年月日注：凡有CT、MRI、X刀、y刀、医用直线加速器等大型仪器设备的医院在 报送设备清单时，要附“大型医用设备应用质量合格证”。医疗定点医疗机构申请书2编号申请单位：申请日期：息烽县新型农村合作医疗管理中心印制填表说明一. 该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二. “申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。三. 机构类型为：医院、乡镇卫生院、门诊部、诊所、卫生所、其它。四. 医疗
2、机构向息烽县新型农村合作医疗管理中心提交本申请书时，要附加以 下材料：1. 医疗机构执业许可证副本及复印件2. 医疗收费许可证副本及复印件；3. 医务人员花名册、资格证书、执业证书及复印件（人数超过 50人的医疗机 构可在医务人员花名册上注明人员资格证书、执业证书号）；4. 内部管理各项规章制度；5. 合作医疗工作分管领导和专职管理人员名单；6. 上一年度卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料；7. 药品经营品种、收费项目及价格清单（医院提供盘片）；8. 房契或租房协议及复印件（医院除外）；医疗定点医疗机构申请书3尊敬的县合医局领导：你们好!我是X村卫生室。新型农村合作医疗是一项“政府得民心
3、，农民得实惠，卫生 得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，切实提升我乡群众健康指数，我 室特向县合医局明确提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。我室在县、乡卫生部门引导支持下，将不断健全硬件设施，规范软件管理，合 理处方配方，按规合理收费、热情周到服务。积极参加初保，宣传预防保健、康复 科普知识;我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断健全设施，加 强软件管理，提升业务水平，决心为提升群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献 为国家、社会、人民分忧。敬请上级对我室进行校验审核，明确提出意见，推动我 室工作改善。申请单位：XXX卫生院20xx 年 xx 月 xx 日医疗定点医
4、疗机构申请书4尊敬的卫生局领导：你们好!我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20xx年以来一直 被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持：1. 遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和健全的医疗服务管理 制度。2. 严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与 之相适应的内部管理制度。3. 严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费 用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。4. 设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医 疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是：依据新
5、型农村合作医 疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合 农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等 工作;做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农 村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。5. 配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。为今后能 更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大农民的健康提供保障，我院自 愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺：1. 积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。2. 为新农合参与者提供优质咨询服务。3. 对患者反映的问题及时向上
6、级领导汇报。4. 不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。5. 对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向 您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭处罚。特此申请！申请单位：XXX卫生院 20xx 年 xx 月 xx 日 医疗定点医疗机构申请书5尊敬的.县卫生局领导：你们好!我是贵定县抱管乡抱管村大坪司卫生室。新型农村合作医疗是一项“政府得民 心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，切实提升 我乡群众健康指数，我室特向县局明确提出自愿参加新型农村合作医疗
7、定点医疗机 构申请。现将基本情况报告如下：一.抱管乡抱管村大坪司卫生室位于抱管乡抱管村大坪司，目前使用面积 70平 方米，室内宽敞，卫生干净，基本能满足服务范围内群众日常就医需求。二医生XXX,中专文化程度，19xx年取得乡村医生资格证，至今已从医20XX年，行医经验较为丰富，患者和广大农民群众普遍满意。三在县、乡卫生部门引导支持下，我室不断健全硬件设施，规范软件管理， 合理处方配方,按规合理收费、热情周到服务。积极参加初保,宣传预防保健、康 复科普知识。四我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断健全设施，加强 软件管理,提升业务水平,努力创建“常泊洛甲级村卫生室”。决心为提升群众基
8、本 医疗保证和健康水平而作出贡献,为国家、社会、人民分忧。敬请上级对我室进行 校验审核,明确提出意见,推动我室工作改善。申请单位：XXX卫生院20XX 年 XX 月 XX 日医疗定点医疗机构申请书61）该表用钢笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实,其中涉及到的内容必须 与相关部门颁发证件内容一致；2）“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。3）机构类型为：医院、卫生院、村卫生室、药店、其它。4）“大型医疗设备清单”县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数，乡镇卫生院填写20xx元以上设备件数，其他医疗机构填写500元以上设备件数。5）医疗机构提交本申请书时，要附加以下材料：1. 医疗机构
9、执业许可证副本及复印件；2. 特殊诊疗活动如：母婴保健、放射治疗等执业许可证副本及复印件；2. 医疗收费许可证副本及复印件；3. 大型设备使用登记（许可）证及复印件；4. 医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件；5. 上年度医疗机构基本情况书面材料一份及电子文档（包含上年度门诊人次和 门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、平均住院日、每床日费用、大 型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况、人员编制、定编床位数和实 际开设床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色等情况）；6. 卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料；7. 药品经营品种、收费项目及价格清单（医院提供电子文档）；8. 内部管理各项主要规章制度；9. 房契或租房协议及复印件（公立医院除外）；6）无卫生技术类执业资质、职称的人员不列入统计范围。7）根据本单位特色提供不少于十种的单病种种类、价格目录。并提供各单病 种详细计算依据。定点医疗机构的申请机构可以是医院、乡卫生院，也可以是药店。医保的参保 人员在这些定点机构购买药品，治疗疾病可以获得医保的报销，如果不是在定点医 疗机构治疗，不能获得保险的赔偿。而成为定点医疗机构也应满足一定的条件，如 该机构医务人员的行医资格、设备是否符合规定等等。
