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1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页 共1页n来访者心理咨询诊疗初诊接待记录表编号1密码姓名张峻斌性别男年龄38民族汉婚否否学历中学通讯地址电话85570273来访者原因（详细内容） 由于母亲可能存在心理异常，而父亲刻板的性格，导致求助者心理没有得到很好的成长，在交往、情感表达及感受、自主做决定等，都没有建立自己的“人格系统”，希望心理咨询师能协助成长。咨询师案例分析（诊断） 求助者有很好的内省能力，能正确的认识自己的问题及成因。我也很赞同其对问题的看法，但由于错过了关键期，所以咨询 的目标可能只是使其达到最低的社会适应！咨询目标：达到最低的社会适应能力（可
2、以最低程度的自立、与人交往能力）家庭作业1、 本周用三到四天恢复体力（每天走路两小时路）2、 下周争取能够跑步3、 用三个月的时间恢复体力，争取找份工作 下周讨论主题1 自己成长的过程就是不断否定父母的过程，我的作用的是辅助其对抗父母，2 作业完成情况3 一周来遇到哪些困难，需要支持 咨询员签名 日期 时间 累计时间 还需项目：1 初诊接待表（咨询记录表）2 咨询记录表3 阶段小结记录表4 咨询结束疗效评估表来访者等级表：网上咨询报名表：咨询室布置：1 来访者须知2 咨询师简介3 中心简介4 咨询流程咨询流程 一、 我们的联系方式1. 联系人：沈小姐( amyasa )、李老师( 人工心脏 )
3、3. 工作室x021-62442508、021-298480025. 电子邮件：amyasaxhuzhuchinax( amyasa )mechanicalheartxhuzhuchinax( 人工心脏 )6. x 29173722 ( amyasa )、438063178 ( 人工心脏 )MSN: amyasaxhotmailx7. 论坛留言：中国心理互助网星星论坛（xhuzhuchinax）8. 通信地址：上海迁迈心理咨询工作室上海市曹杨路540号中联大厦102室 邮编：200063二、 心理咨询流程1. 选择上述于您最便捷的方式，与我们联系。2. 告知我们您遇到问题的大致情况（参见前来咨
4、询准备一文中第四节的第一、第二条）。3. 在明确咨询意向后，双方商定咨询目标。3. 商讨咨询总费用和付款方式（收费标准参见咨询收费标准），同时商定具体咨询方式、周期、和时间。5. 初步咨询方案制定，双方达成咨询协议（以书面形式）。6. 按协议首付基本费。或通过银行汇款后，请即刻通知我们。我们在收到汇款后，将尽快确认回复（一般不超过三个工作日，除采用传统信件外）。7. 制定正式咨询计划，按协议和计划开始为您进行辅导。7. 咨询周期结束后，我们将对您在咨询前后的变化情况进行评估，并提交书面报告，在结算并缴付剩余费用后，本期咨询结束。8. 在征得您的同意后，我们将跟踪随访。如果双方认为有进一步咨询的
5、必要，则开展第二期咨询。5 留言、许愿墙心理咨询个案记录表 关键字： 教育科研x梅余奇更新时间：2006-10-一五 16:35:40 心理咨询个案记录表咨询员姓名：日期：咨询次数：求助者姓名：性别：年龄：籍贯：所在班级：年级：联系方式： 其他：外在表现： 表现出的问题求助者自述：既往生活史与当前生活情景生理心理社会因素促使因素：先前因素：社会文化因素：既往健康状况与治疗史分析、评估与咨询方案咨询目标：咨询步骤：咨询手段：咨询过程：心理咨询个案记录表咨询员姓名：日期：咨询次数：求助者姓名：性别：年龄：籍贯：所在班级：年级：联系方式： 其他：外在表现： 表现出的问题求助者自述：既往生活史与当前生活情景生理心理社会因素促使因素：先前因素：社会文化因素：既往健康状况与治疗史分析、评估与咨询方案咨询目标：咨询步骤：咨询手段：咨询过程：第 1 页 共 1 页
