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1、-生殖器、直肠及肛门检查三妇科检查2(三)妇科临床体征检查1.外阴部(1)外阴白色病变又称为慢性外阴营养不良(chronic vulvae dystrophy)。外阴部皮肤局部或弥漫性变白，可延及会阴、股侧，但少见于前庭。早期仅皮肤红肿、枯燥；以后变白，失去弹性，出现裂纹、刺痒或疼痛。如表皮增厚，且奇痒难忍，为增生型营养不良(hyperplastic dystrophy)；表皮变薄，为硬化苔藓型营养不良(lichen sclerosis)；假设增厚与变薄同时存在，则为混合型营养不良(mi*ed dystrophy)。如皮肤有裂纹、溃疡，提示可能癌变。应注意与外阴白癜风和外阴炎相鉴别：外阴白癜风
2、(vitiligo)：发白区界限清楚，外表光滑润泽，质地完全正常，无任何病症。女阴白癜风外阴炎：外阴皮肤增厚，发白或发红，伴瘙痒且阴道分泌物增多者，常见于念珠菌、滴虫外阴阴道炎；外阴皮肤对称性发红、增厚，伴奇痒，但无阴道分泌物者为糖尿病所致外阴炎。(2)外阴瘙痒(pruritus vulvae)长期顽固的外阴瘙痒，病因很多，可见于：慢性局部刺激 刺激性阴道排液(如滴虫、霉菌感染等)，尿液刺激(糖尿、高酸度尿、脓尿、尿失禁、尿瘘)，直肠和肛门刺激，肥胖妇女皮脂分泌物，阴虱感染等。原发外阴疾病 脂溢性皮炎、湿疹、荨麻疹、扁平苔藓、牛皮癣、霉菌病、女阴枯槁、外阴白色病损、外阴癌、外阴静脉曲等。全身性
3、疾患 糖尿病、黄疸、卵巢功能低下、甲状腺功能紊乱、白血病、痛风、药物慢性中毒、过敏性反响、贫血、营养不良、神经或精神因素。慢性女阴营养不良(3)外阴部肿块 据其病因，有以下几种：炎症或囊肿 毛囊炎、前庭大腺炎等炎症性肿块有红肿热痛的特点；皮脂囊肿，多见于大阴唇外表，形如珍珠样小硬块，与皮肤相连；前庭大腺囊肿，椭圆形，位于阴唇后部，特点是小阴唇后部从囊肿外表跨过。前庭大腺囊肿肿瘤 锋利湿疣与乳头状瘤都有菜把戏小隆起，大小不一，一般如黄豆大。纤维瘤与外阴癌也可呈乳头状肿块，并可继发溃疡，经久不愈。女阴锋利湿疣腹股沟斜疝的肿块 多见于大阴唇上部。外阴静脉曲 见于妊娠期或下腔静脉阻塞。在大阴唇侧和阴道
4、壁上，曲的静脉堆积成球，深紫色。外阴部血肿 可见于产伤。外阴部水肿 可见于心脏病、肾脏病，妊娠水肿、先兆子痫、血管神经性水肿等。大阴唇肿胀发亮，皮薄如纸，有指压下凹征(图9-37)。女阴水肿子宫脱垂 度和度子宫脱垂才露出阴道口外，肿块下端正中可见宫颈外口。子宫脱垂子宫粘膜下肌瘤脱出 肿块与子宫脱垂相似，但无宫颈外口，从肿块边上可通入阴道和宫腔。子宫翻出 肿块外表有时可见输卵管口，在盆腔摸不到宫体，仅能触及一杯形凹陷。尿道肉阜与尿道粘膜脱垂 皆为鲜红肿块从尿道口突出，易出血，伴有尿频、尿急、尿痛病症。(4)会阴撕裂会阴撕裂多见于初产妇产伤。据其损伤围分为三度：会阴阴道裂伤度撕裂：后连合、会阴皮肤
5、及阴道下段粘膜裂伤，但未伤及肌层。度撕裂: 伤及盆底肌，但肛门括约肌尚完整；阴道下段粘膜常被撕裂呈舌样薄片。有时盆底肌与阴道粘膜已撕裂，但会阴皮肤却完整无损，此种情况常易漏诊。度撕裂：会阴广泛撕裂，深达肛门括约肌，甚至达直肠壁。旧性、度会阴撕裂，一般仅见伤处瘢痕，会阴松弛。旧性度会阴撕裂，可能有大便失禁、直肠膨出和子宫脱垂等。可见其阴道与直肠相通；分开会阴两侧时，可见因断裂而退缩的肛门括约肌断端小凹；肛门指诊时可感到其肛门松弛无力，无环形的紧缩感。2.阴道(1)白带(leucorrhea)正常阴道有少量分泌物，白色、糊状或蛋清样，高度粘稠，无腥臭味。主要由阴道粘膜渗出物、宫颈管及子宫膜腺体分泌
6、物等混合而成，与雌激素水平的上下有关。在青春期、妊娠期、月经周期中，这种分泌物较多。对妇女*无不良影响，称为生理性白带。假设其量显著增多或性状改变则称为病理性白带。临床上常见的病理性白带有以下几种：无色透明粘性白带、量多 多考虑慢性宫颈膜炎、卵巢功能失调、阴道腺病或宫颈高分化腺癌等疾病。白色或灰黄色泡沫状白带 为滴虫阴道炎的特征，可伴有外阴瘙痒。凝乳状白带 为念珠菌阴道炎特征，常伴有严重外阴瘙痒或灼痛。灰色均质鱼腥味白带 常见于细菌性阴道病。脓样白带 色黄或黄绿，粘稠，多有臭味，滴虫或淋菌等细菌所致的急性阴道炎、宫颈炎、宫颈管炎均可引起。宫腔积脓、宫颈癌、阴道癌或阴道异物残留亦可导致脓样白带。
7、血性白带 应考虑宫颈癌、子宫膜癌、宫颈息肉或粘膜下肌瘤等。安放宫节育器亦可引起血性白带。水样白带 持续流出淘米水样白带，且具奇臭者一般为晚期宫颈癌、阴道癌或粘膜 下肌瘤伴感染。阵发性排出黄色或红色水样白带应注意输卵管癌的可能。(2)阴道出血(vaginal bleeding)除正常月经外，女性生殖道出血均统称为阴道出血。其病因有：卵巢分泌功能失调；异常妊娠；生殖器肿瘤；生殖道炎症、损伤、异物或药物；全身性疾病等。年龄对鉴别阴道出血有重要参考价值：新生女婴生后数日有少量阴道出血，是由于生后来自母体的雌激素水平骤然下降，子宫膜脱落所致。幼女阴道出血，应考虑性早熟或生殖道恶性肿瘤。青春期少女阴道出血
8、，多为功能失调性子宫出血。育龄妇女阴道出血，应考虑与妊娠有关的疾病。围绝经期妇女阴道出血，以功能失调性子宫出血为多，但应首先排除生殖道恶性肿瘤。其临床表现类型如下：经量增多 经期延长但周期正常者，考虑子宫肌瘤、子宫腺肌病、排卵性功能失调性子宫出血或宫节育器；如周期不规则，多为无排卵性功能失调性子宫出血或早期子宫膜癌。经间出血 在两次月经中间发生，历时34日，血量极少，多为排卵期出血。经前或经后点滴出血 多为安放宫节育器的副反响或子宫膜异位症。停经后阴道出血 对育龄妇女要考虑与妊娠有关的疾病，如流产、宫外孕、葡萄胎等；对围绝经期妇女考虑功能失调性子宫出血或生殖道恶性肿瘤。绝经多年后阴道出血 量极
9、少且23日即净，多为绝经后子宫膜脱落引起的出血；量较多、持续不净或反复出血，应考虑子宫膜癌。长期持续不规则阴道出血 考虑宫颈癌、子宫膜癌或其它生殖道恶性肿瘤。阴道出血伴白带 应考虑晚期宫颈癌、子宫膜癌或粘膜下肌瘤伴感染。性交后阴道出血 应考虑早期宫颈癌、宫颈息肉或粘膜下肌瘤。阵发性阴道出血水 有输卵管癌的可能。(3)阴道肿块(vaginal lump)紫色肿块 见于静脉曲、阴道血肿、子宫膜异位症、恶性葡萄胎或绒癌转移结节等。红色肿块 见于阴道炎症、子宫粘膜下肌瘤突入阴道、子宫翻出、子宫脱垂、尿瘘口的膀胱粘膜等。息肉样或结节样肿块 见于阴道息肉、纤维瘤、纤维肌瘤、乳头状瘤、阴道癌、转移癌等。前壁
10、囊肿 见于膀胱膨出、尿道膨出、卵巢冠纵管囊肿。后壁囊肿 见于直肠膨出、小肠膨出。3.子宫与(1)宫颈裂伤(cervical laceration)初产妇分娩时，宫颈口两侧均有轻度撕裂，但长度不超过1cm，且无明显出血，产后可很快自愈。如裂口1cm，并伴有不同程度的出血，称为宫颈裂伤。宫颈裂伤作阴道诊不易查清，需用牵开器暴露阴道，用两把卵圆钳交替夹住宫颈，按顺时钟方向，沿宫颈边缘仔细检查，特别注意宫颈两侧。旧性宫颈裂伤，宫颈可呈瓣状、结节状等种种形式，宫颈粘膜外翻，常继发慢性炎症。宫颈裂伤(2)宫颈糜烂(erosion of cervi*)是慢性宫颈炎最常见的病变。可见宫口周围一片鲜红糜烂面，初
11、起者外表光滑，以后则有颗粒状或乳头状增生，易出血。宫颈糜烂与宫颈上皮瘤样病变或早期宫颈癌从外观上难以鉴别，须常规作宫颈刮片检查，必要时作活检以明确诊断。诊断宫颈糜烂应同时表示糜烂的面积和深浅。宫颈糜烂根据糜烂面积的大小分为3度：轻度糜烂面积小于整个宫颈面积的1/3;中度糜烂面积占整个宫颈面积的1/32/3；重度 糜烂面积占整个宫颈面积的2/3以上。根据糜烂的深浅程度分为3型：单纯型、颗粒型、乳突型。(3)宫颈息肉(cervical polyp)因慢性炎症的长期刺激，使宫颈粘膜增生，并向从宫外口突出，形成息肉。单个或多个，绿豆或黄豆大小，粉红色，外表光滑，柔软，易出血，蒂细长。宫颈息肉、囊肿与白斑(4)宫颈肥大(hypertrophy of cervi*)因慢性炎症的长期刺激，使宫颈组织充血、水肿、腺体和间质增生，最后因纤维结缔组织的增生，使宫颈肥大、变硬，可比正常大34倍，但外表多光滑。(5)宫颈腺囊肿(Naboth cyst)在宫颈糜烂愈合的过程中，新生的鳞状上皮覆盖宫颈腺管口，分泌物潴留，形成大小不一的囊肿，灰白色，透亮，外表光滑。(6)宫颈白斑(white cervi*)宫颈外表局部或弥漫性变白，一般不易出血，但易并发癌变，应作宫颈活检排除早期宫颈癌的可能。. z
