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1、慢性肺源性心脏病是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常,产生肺血管阻力增加,肺动脉压力增加,使右心扩张、肥大,伴或不伴右心衰竭的心脏病,发病多在40岁以上. 发病机制先决条件是肺的功能和结构的不可逆性改变,发生反复的气道感染和低氧血症.导致一系列的体液因子和肺血管的变化,使肺血管阻力增加,肺动脉血管的结构重构,产生肺动脉高压. 1肺动脉高压的形成 2心脏病变和心力衰竭 3其他重要器官的损害 临床表现 1肺、心功能代偿期主要是慢阻肺的表现.症状：慢性咳嗽、咳痰、气促,活动后可感心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降.体征：体检可有明显肺气肿征,听诊多有呼吸音减弱,偶有干、湿性
2、啰音,次晨消失.心浊音界常因肺气肿而不易叩出.心音遥远,但肺动脉瓣区可有第二心音亢进,提示有肺动脉高压.三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下示心脏搏动,多提示有右心室肥厚,扩张.部分病例因胸腔内压升高,影响静脉回流,可见颈静脉充盈,肝上界与下缘明显地下移.肺心病患者常有营养不良的表现. 2肺、心功能失代偿期临床主要以呼吸衰竭为主,有或无心力衰竭. 呼吸衰竭急性呼吸道感染为常见诱因. 心力衰竭以右心衰竭为主,也可出现心律失常. 诊断 患者有慢支、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变,因而引起肺动脉高压、右心室肥大或右心功能不全表现,并有心电图、X线表现,再参考心电向量图、超声心动图、肺阻抗血流图、肺功能或
3、其他检查,可以作出诊断. 鉴别诊断 1冠状动脉粥样硬化性心脏病有典型的心绞痛、心肌梗死的病史或心电图表现,若有左心衰竭的发作史、原发性高血压、高脂血症、糖尿病史更有助鉴别.体检、X线与心电图检查呈左心室肥大为主的征象,可资鉴别.但当肺心病合并冠心病时鉴别困难,常需综合分析. 2风湿性心瓣膜病有风湿性关节炎和心肌炎的病史,风心病三尖瓣病变和肺心病相对三尖瓣关闭不全鉴别.其他瓣膜如二尖瓣、主动脉瓣常有病变,X线、心电图、超声心动图有特殊表现. 3原发性心肌病本病多为全心增大,无慢性呼吸道疾病史,无肺动脉高压的X线表现等. 治疗1急性加重期 1控制感染要积极有效,为很重要措施.可根据痰涂片革兰染色选
4、用敏感抗生素. 2通畅呼吸道,改善呼吸功能.纠正缺氧和二氧化碳潴留. 3控制心力衰竭,肺心病患者一般在积极控制感染后,心力衰竭症状可有改善. 利尿剂有减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿的作用.原则上宜选用作用轻、小剂量的利尿剂,如氢氯噻嗪,氨苯蝶啶. 正性肌力药应用指征是：a.感染已被控制,呼吸功能已改善,利尿剂不能得到良好的疗效而反复浮肿的心力衰竭患者；b.以右心衰竭为主要表现而无明显感染的患者；c.出现急性左心衰竭者.强心剂多用小剂量,约为常规剂量1/2或2/3,选作用快,排泄快的药物,如毒毛花甙K. 血管扩张剂应用,可减轻心脏前后负荷,降低心肌氧耗,增加心肌收缩. 4控制心律失常,在抗感
5、染后,心律失常可缓解或消失,持续存在可选择药物治疗. 5加强护理工作. 2缓解期原则上是采用中西医结合的综合措施,目的是增强患者的免疫功能,去除诱发因素,减少或避免急性加重期的发生,希望逐渐使肺、心功能得到部分或全部恢复.如长期氧疗调整免疫功能等. 3营养疗法热量供应至少为每日125KJ/Kg,其中碳水化合物不宜过高. 七并发症. 1肺性脑病由于呼吸功能衰竭所致缺氧,二氧化碳潴留而引起精神障碍,神经系统症状的综合征,是肺心病死亡首要原因. 2酸碱失衡与电解质紊乱,由于缺O2和CO2潴留引发,类型多样. 3心律失常多表现为房性期前收缩与阵发性室上性心动过速,以紊乱性房性心动过速为最具特征性,也可
6、有心房扑动和颤动. 4休克发生原因 感染中毒性休克；失血性休克,多由上消化道出血引起；心源性休克,严重心力衰竭或心律失常所致. 5消化道出血 6弥散性血管内凝血 八防治 主要是防治足以引起本病的支气管、肺和肺血管等疾病. 1积极采取各种措施,提倡戒烟,可以有效预防或推迟疾病发生. 2积极防治原发病的诱发因素,如呼吸道感染、各种变应原、有害气体的吸入、粉尘作业等的防护工作和个人卫生的宣教. 3开展多种形式的群众性体育活动和卫生宣教,提高人群的卫生知识,普与体育健身活动,增强抗病能力.支气管哮喘一种以嗜酸粒细胞、肥大细胞反应为主的气道变应性炎症,以气道高反应性为特征. 临床表现1症状为发作性伴有哮
7、鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽,严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸,干咳大量白色泡沫痰,甚至出现发绀等,有时咳嗽为惟一的症状. 2体检胸部呈过度充气状态,有广泛的哮鸣音,呼气音延长.但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作,哮鸣音可不出现.心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀常出现在严重哮喘患者中.3实验室和其他检查 1血液检查发作时可有嗜酸性粒细胞增高,并发感染时WBC总数升高. 2痰液检查涂片在显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞,可见尖棱结晶,粘液栓和透明的哮喘珠,有助于抗菌素的选择. 3呼吸功能检查在哮喘发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降,缓解期可逐渐恢复. 4动脉血气分析哮喘发作时可有缺氧,Pa
8、O2降低,PaCO2下降,pH上升,表现呼吸性碱中毒.重症哮喘,病情进一步发展,可有缺氧与CO2潴留,PaCO2上升,表现呼吸性酸中毒.如缺氧明显,可合并代谢性酸中毒. 5胸部X线检查早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加,呈过度充气状态；在缓解期多无明显异常.如并发呼吸道感染,可见肺纹理增加与炎性浸润阴影.同时要注意是否有肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在. 6特异性变应原补体检测试验： 7皮肤敏感试验,用可疑过敏原皮肤划痕或皮内试验. 三诊断 1反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关. 2发作时在双肺可闻与散在弥漫性、以
9、呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长. 3上述症状可经治疗或自行缓解. 4症状不典型者至少应有下列三项中的一项阳性： 支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；呼气流量锋值日内变异率或昼夜波动率20%. 5除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽. 四鉴别诊断 1心源性哮喘常见于左心衰竭,多有高血压,冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征.阵发性咳嗽,常咳出粉红色泡沫痰,两肺可闻广泛的湿啰音和哮鸣音,左心界扩大,心率增快,心尖部可闻与奔马律.病情允许可作胸部X线检查时,可见心脏增大,肺淤血征.可先注射氨茶碱缓解症状.忌用肾上腺素或吗啡,以免造成危险. 2喘息型慢性支气管炎
10、多见于中老年人,有慢性咳嗽史,喘息长年存在,有加重期.有肺气肿体征,两肺可闻与水泡音. 3支气管肺癌中心型肺癌致支气管狭窄伴感染或类癌综合征时,可出现喘鸣或哮喘样呼吸困难.肺癌的呼吸困难与喘鸣症状进行性加重,常无诱因,咳嗽可有血痰,痰中可找到癌细胞.胸部X线摄片、CT或MRI检查或纤支镜检查常可明确诊断. 4变态反应性肺浸润多有致病原接触史,致病原因为寄生虫,花粉职业粉尘等.症状较轻,患者常有发热,胸部X线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影,可自发消失或再发.肺组织活检也有助于鉴别. 五并发症 发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张；长期反复发作和感染或并发慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性
11、肺炎、肺纤维化、肺源性心脏病. 六治疗 1脱离变应原,消除病因. 2药物治疗 1支气管舒张药 2肾上腺素受体激动剂,如沙丁胺醇,特布他林等用药方法可采用手持定量雾化吸入、口服或静脉注射.多用吸入法,注射用药,用于严重哮喘. 茶碱类,抗炎,稳定抑制肥大细胞,嗜酸粒细胞,中性粒细胞,巨噬细胞,拮抗支气管痉挛.常用剂量每日一般不超0.75g为宜. 抗胆碱药,常用阿托品,东莨菪碱,654-2和异丙托溴铵. 2抗炎药 糖皮质激素,可分为吸入、口服和静脉用药. 色苷酸钠,稳定肥大细胞膜,抑制介质释放,降低AHR. 3其他药物白三烯调节剂. 3急性发作期的治疗 1轻度吸入短效2受体激动剂如沙丁胺醇等,效果不
12、佳时可加用口服长效受体激动剂控释片或小量茶碱控释片,夜间哮喘可以吸入长效受体激动剂或口服长效受体激动剂.每日定时吸入糖皮质激素或加用抗胆碱药. 2中度规则吸入受体激动剂或口服长效受体激动剂. 3重度至危重度持续雾化吸入受体激动剂,或静脉滴注沙丁胺醇或氨茶碱.维持水电解质酸碱平衡,氧疗等.预防下呼吸道感染等综合治疗,是目前治疗重、危症哮喘的有效措施. 4哮喘非急性发作期的治疗主要目的是防止哮喘再次急性发作. 1间歇至轻度根据个体差异吸入受体激动剂或口服受体激动剂以控制症状.小剂量茶碱口服也能达到疗效.亦可考虑每日定量吸入小剂量糖皮质激素. 2中度按需吸入受体激动剂,效果不佳时改用口服控释片,口服
13、小剂量控释氨茶碱外,可加用白三烯拮抗剂,此外可加用抗胆碱药.每天定量吸入糖皮质激素. 3重度应规律吸入2受体激动剂或口服2受体激动剂或茶碱控释片,或2受体激动剂联用抗胆碱药或加用白三烯拮抗剂口服,每日吸入糖皮质激素量600mg.若仍有症状,需规律口服 呼吸衰竭一、慢性呼吸衰竭各种原因引起的肺通气和换气功能严重障碍,以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换,导致缺氧伴二氧化碳潴留,从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征.临床表现为呼吸困难、发绀等.动脉PaO2低于60mmHg,或伴PaCO2高于50mmHg,即为呼吸衰竭. 一发病机制和病理生理 1缺氧和二氧化碳潴留的发生机制 1通气不足
14、2通气血流比例失调产生缺O2,严重的通气血流比例失调亦可导致CO2潴留.比值0.8形成生理无效腔增加,若0.8,则形成肺动静脉样分流. 3肺动一静脉样分流,由于肺部病变肺泡萎缩,肺不张,肺水肿等引起肺动一静脉样分流增加,使静脉血没有接触肺泡气进行气体交换的机会,直接流入肺静脉. 4弥散障碍通常以低氧为主,不会出现CO2弥散障碍. 5氧耗量是加重缺O2的原因之一. 2缺氧、二氧化碳潴留对机体的影响 1对中枢神经的影响,中枢皮质神经原对缺氧最敏感.缺氧可引起脑细胞功能障碍,脑毛细血管通透性增加,脑水肿,最终引起脑细胞死亡.轻度的CO2增加,间接引起皮质兴奋；若PaCO2继续升高,皮质下层受抑制,使中枢神经处于麻醉状态. 2对心脏、循环的影响,缺O2和CO2潴留均引起肺动脉小血管收缩而增加肺循环阻力,致肺动脉高压和增加左心负担.缺O2可刺激心脏,使心率加快和心排血量增加,血压上升. 3对呼吸影响,缺O2主要通过颈动脉窦和主动脉体化学感受器的反射作用刺激通气.CO2是强有力的呼吸中枢兴奋剂,吸入C02浓度增加,通气量增加出现深大快速的呼吸；但当吸入CO2浓度超过12%时,通气量不再增加,呼吸中枢处于被抑制状态. 4对肝、肾和造血系统的影响,缺O2可直接或间接损害肝细胞使谷丙转氨酶升高.肾功能受到抑制的程度与PaO2减低程度相关.当PaO2低于65mmHg、血pH明显
