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1、中医内科病历-呕吐病案号：20180919021姓名：丁雪职 业:农民性别：女工作单位:无年龄：46岁住 址:陕西省西安市沣东新城和平村和 平春天婚姻：已婚供史者：工t可靠r*.E程度：可靠出生地：陕西省西安市沣东新 城和平村和平春天入院时间:2018年09月19日民族：汉记录时间:2018年09月19日问诊：主诉：反复纳差，恶心1+月，乏力伴心累一周。现病史：1+月前，患者无明显诱因出现恶心，呕吐。呕吐物为胃内容物，伴有反 酸，无呃逆，胃口差，未进行治疗。自行购买药物（藿香正气水，逍遥丸）治疗， 无明显好转。既往史：10年前做过胆囊结石手术。个人史：出生在西安，家庭环境较好，喜食辛辣，偶有饮
2、酒。婚育史：29岁结婚，育有一女，体健。过敏史：否认过敏史。家族史：否认有家族遗传病史。望、闻、切诊：神色形态：神志清，精神不振，面色苍白，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。 声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。 皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽。皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。 舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无斑点。舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌 底脉络色红，未见迂曲。脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。头面五官颈项：头颅大小形态正常，目光暗淡，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼稍微 煽动，耳轮红润不枯，无耳篓及生疮，牙齿微有黄垢，排列不齐，无缺齿，咽部 色泽红润，未
3、见乳蛾，项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤癗疠。胸腹：皮肤华润无斑点，胸腹偏平，虚里搏动应手，腹软无痞块，无青筋暴露。腰背四肢爪甲：脊椎四肢无畸形，不肿，爪甲润泽。前后二阴及排泄物：无外阴肿大，外阴皮肤无异常，无脱肛及痔痿，大小便无异 常。体格检查：T： 38C，P： 92次/分，R： 26次/分BP： 17.3/12kPa神志清楚，营养中等，发育尚可，查体合格，全身浅表淋巴结无肿大，无皮下结 节，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在，心界正常，律齐，个瓣膜听诊 为闻及病理学杂音，腹部柔软无压痛，肝脾未触及，肾区无叩击痛，神经系统检 查生理反射存在，病理反射未引起。实验室检查：血常规：无
4、异常便常规：无异常。入院诊断：中医诊断：呕吐证名：寒邪犯胃、脾失健运、胃气上逆西医诊断：急性胃炎、胆囊炎治则治法：解表散寒、降逆止呕、和胃健脾方药：藿香正气和香砂养胃加减。处方：藿香（后下）12克、厚朴10克、苏叶（后下）6克、白芷10克、焦三仙30 克、莱菔子6克、黄连8克、炒白术12克、茯苓8克、清半夏6克、竹茹8克、砂仁 （后下）6克、桂枝10克、陈皮12克、甘草6克。另加生姜3片、葱白半根。煎服方法：上方水500ml,先文火煎至水开，再武火煎30分钟，取汁260ml,再加水 煎第二遍，再取汁200ml.日一剂，服两次，早晚各一，饭后服用。辩证调护：避免受凉，禁食生冷辛辣刺激性食物，适当运动，合理增减衣服。医生签名2018年9月19日
