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1、医疗机构申请注销登记注册书医疗机构名称登 记 号（医疗机构代码）法定代表人（主要负责人）申请日期年 月 日批准文号字（） 第号中华人民共和国卫生部制表1主要事项登记名称地址所有制形式登 记 号 （医疗机构代码）开户银行开户银行帐号医疗机构 申请注销 登记理由法定代表人（负责人）签字：年 月日上级主管部门签署意见年 月日（章）表2提交文件、证件及送交公章提交 文件 证件 办理 注销 登记1、 医疗机构申请注销登记注册书2、医疗机构申请注销登记申请书3、医疗机构执业许可证正本原件4、医疗机构执业许可证副本原件5、医疗机构诊疗科目核定表原件6、医疗机构公章医疗 机构 送交 许可 证副 本公 章情 况
2、呑”登记号：印模：送件人签字：收件人签字：年月日备注表3登记机关服务提供过程记录服务项目服务对象受理意见签名：日期：承办意见上一环节是否 符合规范要求上述不符合规范要求的情况已改正签名：日期：签名：日期：审 核意见医政科长上一环节是否 符合规范要求上述不符合规范要求的情况已改正签名：日期：签名：日期：分管副局长上一环节是否 符合规范要求上述不符合规范要求的情况已改正签名：日期：签名：日期：局长 批准上一环节是否符合规范要求上述不符合规范要求的情况已改正签名:日期:签名:日期:表4归档和公告情况文件、证书、资料归档情况档案管理人员签字：年月日注销医疗机构公告刊登情况公章销毁情况销毁执行人：、销毁
3、日期：年 月 日备注申请材料补正通知书GDL-QW7.5.1 -WS/QR-002经审核，你单位提交的 医疗机构注销登记注册 的申请 尚缺以下材料（以“X”表示），请于5个工作日内及时补齐 后报我局。根据医疗机构管理条例实施细则第十九条规 定，受理时间自申请人提供规定的全部材料之日算起。需补 充材料目录如下：、医疗机构申请注销登记注册书C2、医疗机构申请注销登记申请书3、医疗机构执业许可证正本原件4、医疗机构执业许可证副本原件5、医疗机构诊疗科目核定表原件6、医疗机构公章签章：年 月 日时间:签收人:本通知 式两份， 份卫生局保存， 份交申请者。 医疗机构申请注销登记注册受理通知申请医疗机构名称：受理编号：收受的资料：、医疗机构申请注销登记注册书C2、医疗机构申请注销登记申请书3、医疗机构执业许可证正本原件4、医疗机构执业许可证副本原件5、医疗机构诊疗科目核定表原件6、医疗机构公章受理经办人意见：签名：日期：受理卫生行政部门（专用章）注明：收受的资料在打“,表示受理部门已收受的资料
