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XX医院处方授权申请表申请人一般资料:姓名工号现取得专业技术 资格职称处方授权清单：处方权限清单一般 处方权麻 醉、精神 药品处方 权抗菌药物处方权中医处方权化疗 药物处方 权非限 制级非限 制级、限 制级非限 制级、限 制级、特 殊级已授权申请人签名:日期：年 月日医务科科长签名：日期：年月日有效期为三年，从年月日起至年月日止。科主任签名:H期:年月
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