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1、合理应用抗菌药物预防手术部位感染解放军总医院304临床部黎沾良一般而言在不存在细菌感染的情况下不应使用抗菌药物，但围手术期是个例外目的是预防手术部位感染包括切口感染和手术部位的深部腔隙或器官感染，如胸腔感染、腹腔感染、脓肿形成等。此类感染约占全部医院感染的15占全部外科病人医院感染的40%其重要性不容忽视。抗生素对术后感染的预防作用不容置疑但并非所有手术都需要用抗生素，如头颈部手术、乳房手术、一般肢体手术、疝修补术、无急性炎症的阑尾或胆囊切除术，都不必使用抗生素。预防性应用抗生素的适应证1_手术中污染不可避免的胃肠道、呼吸道、女性生殖道中、大手术。2 使用人工材料的手术，如人工关节置换术、人工
2、心脏瓣膜置换术、人工血管移植术等。3 清洁大手术一旦感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、乳腺癌根冶术、门静脉高压症的门体静脉分流术、含睥切除的门奇静脉断流术、巨胂切除术。4 病人有感染高危因素如高龄、营养不良、糖尿病、免疫功能低下等。5 术前巳发生污染的手术（如消化道创份及其他部位开放性创伤）预防用抗生素的目标在整个手术期间（从切开皮肤到关闭切口）保持血和组织中有效抗生素浓度充分覆盖手术造成的高危污染期。此时手术部位流出的血被和组织液有强大的杀菌活性。能把造成污染的细菌杀灭于立足未稳之际（定植以前）。预防用抗生素的选择在选择使用何种抗菌药物进行围手术期预防时应考虑下述几个因素：该手术
3、的常见感染病原菌；抗生素的抗菌谱；3 抗生素的不良反应；4抗生素的药代动力学特点。1 手术常见病原，头、颈、胸腹壁及四肢手术，感染病原菌主要是葡萄球菌。腹部外科手术部位感染，最主要的病原菌是肠道杆菌科细菌，即大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌（产气杆菌阴沟杆菌）等，在食管和下消化道还有厌氧菌（类杆菌、梭状芽胞杆菌）。胸部外科手术部位感染的病原菌与腹部外科相近。在切口感染，除了上述肠源性C-杆菌以外，来自病人皮肤的葡萄球菌扮演着十分重要的角色。2 抗生素的抗菌谱。由于手术前无法确定哪一类细菌可能引起感染，一般使用相对广谱即同时能杀灭C-肠道杆菌和C嘀萄球菌和链球菌的抗生素.而不使用窄谱抗生素，但应
4、根据手术部位有所侧重。可供选择的广谱扰生素有广谱青霉素、头孢菌素类和氨基糖苷类抗生素。用得最多的是头孢菌素。其中，第一代头孢菌素对葡萄球菌具有最强的杀菌活性，但对于c肠道杆菌，其杀菌活性不如第一代头孢菌素（头孢呋辛等）和第三代头孢菌素。因此头孢一代（头孢唑啉，头孢拉定）在预防头、颈、四肢切口感染上有其优势；但在预防胸、腹部手术部位感染时，则广泛使用第二代头孢菌素（头孢呋辛等）并取得良好效果，对某些大型、复杂的手术，也使用第三代头孢菌素。下消化道手术（或创伤）且有明显污染时，预防用药应当覆盖常见的厌氧菌。常用的方案是在一种不具有抗厌氧菌活性（或活性不强）抗生素的基础上加用专门针对厌氧菌的抗菌药，
5、如甲硝唑也可加用克林霉素。迅速起效是预防用药的基本要求之一，所以临床上一律使用杀菌剂而不用抑菌剂。3 抗生素的不良反应通常用于预防的抗生素品种有限，其不良反应包括过敏、毒性反应和引起肠道菌群紊乱。总体上头孢菌素类和青霉素类不良反应少而轻，停药后会自行消失。最具威胁的过敏性休克十分罕见，通过仔细询问病史一般可以避免。氨基糖苷类抗生素由于其耳毒性（常不可逆）和肾毒性，不是理想的预防用药。然而此类抗生素广谱、价廉，在国内仍作为预防药物广泛使用，此时应注意控制其剂量和疗程以避免严重不良反应。4 抗生素的药代动力学特征所用的抗生素应能迅速往中央室（血清中）和周边室（组织中）达到有效浓度，即至少超过MIC
6、90的浓度并存手术全过程维持这一浓度。使用抗生素预防手术部位感染的关键时刻是手术和（或）污染发生后的最初3个小时。因此血和组织中有效浓度的抗生素必须在手术开始时提前到位，并至少维持到手术全部结束，不能留下缺口。为了准确掌握抗生素在组织中达到有效浓度的时间，一般应经静脉给药而不是肌肉注射或口服。手术时间长短不一，为了保证手术全程的抗生素覆盖，必须掌握所用药物的血清半衰期。一般说来经历2个半衰期以后抗生素的有效浓度即难以维持，如果手术尚未结束，应给予第二个剂量对于B内酰胺类这样的时间依赖性抗生素，尤其需要如此。局部使用抗生素如腹腔冲洗、灌注对感染并无确切的预防效果，不予提倡。抗生素缓释系统.如PM
7、M联大霉素骨水泥或胶原海绵，则有一定使用价值。对照上述要求，一般公认B内酰胺类抗生素尤其是头孢菌素类抗生紊，是最适宜的预防用药。用药时机使用抗生素预防手术部位感染掌握好给药时机极为关键，要不早不晚，恰到好处。抗生素必须在手术开始之前给予保证发生污染之前存血清和组织中已经形成有效浓度。但又不宜给药过早，一般宜在全身麻醉开始诱导（或硬膜外麻醉穿刺）时，即切开皮肤前30分钟开始给药。在病房“应召”给药容易失之过早应予摒弃。择期性结直肠手术前肠道准备用药同样存在时机问题。只需在手术前天开始口服抗菌药（新霉素、庆大霉素、氟哌酸等）2小时1次，共34次，便能在手术日将肠道细菌浓度降到最低减少污染的程度和感
8、染的机会。用药数日并无裨益，反而容易引起肠道菌群紊乱。鉴于最常用的B内酰胺类抗生素的血清半衰期一般不超过1.5_2小时（头孢曲松除外），如果手术持续34小时以上须再给一个剂量否则在其后的时间里将失去抗生素的有效覆盖除非所用的是半衰期长的抗生素（如头孢曲松）。疗程择期手术结束之后将不会再有细菌污染发生，也就无须继续应用抗生素。大量临床研究表明，手术后继续用药几次或几天，并不能进一步减少感染发生的机会。至于手术前已经发生细菌污染者，则情况有所不同。细菌可能已发生定植，将其清除需要更长的抗生素作用时间，只用一个剂量显然不够。但无论如何，手术后继续用药数天直到拆线是没有必要的，不仅无益，而且有害（如发
9、生药物不良反应诱导细菌产生耐药性）。综上所述对符合用药指征的病人使用抗生素预防手术部位感染的疗程应当是择期性手术手术开始前30钟经静脉给药，手术持续时可超过34小时者.追加一个剂量（使用半衰期长的抗生素如头孢曲松除外），手术后不再用药；急症手术如果不伴有复杂情况如穿孔、坏疽、积脓，且手术能够完整清除感染灶（器官）者，如急性单纯性阑尾炎，用药方案同上；3手术前已经发生污染，例如创伤就诊时立即使用抗生素，若伤后34小时内能得到抗生素治疗，除手术开始前再给一个剂量外手术后宜用药l一2天；伴空腔脏器破裂者，宜用药2-3天；4伤后应诊晚（大于8小时），未能及时得到抗生素治疗，且污染较重或伴有空腔陆器破裂
10、者，宜用药5天左右；手术时或手术后发现已经感染，宜制定治疗性用药方案，不属于预防性用药范畴。短程用药.基本上是一次性用药，有如下优点：减少不良反应；不易诱导产生耐药菌株；不易引起肠道菌群紊乱；减轻病人经济负担；可以选用虽然单价较高但效果较好的抗生素；减少护理工作量。应用抗生素预防手术部位感染时最容易犯的错误是时机不当和用药时间太长。手术开始前和手术中不用药，手术后回病房再用药会错过有利时机，与不用药已无很大差异。手术后用药时间过长不但造成浪费，对病人不利，而且其引起的细菌耐药性增长有更深远的不良影响。抗生素是一种社会性药物，任何滥用都会危害到其他人群，危害到整个社会，而围手术期预防用药时间过长正是外科领域滥用抗生素最普遍的突出问题。预防用药并非万能它不能代替良好的手术前准备和手术技巧。外科医师要非常重视无菌技术，尽量避免手术中污染；1 / 7要爱惜组织，“手下留情”，尽量减少手术创伤、出血。决不能把预防感染的希望都寄托在抗生素上。
