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1、第一篇 绪论第一章 血液学概述和发展史第一节 血液学概述一、血液学(hematology)是医学科学的一个独立分支。研究对象：血液和造血组织（如骨髓）。研究内容：1、血细胞形态学：血液骨髓有形成分形态。2、血细胞生理学：研究细胞来源、增殖分化的功能。3、血液生化学：研究血细胞组成、结构、代谢和血浆成分。4、血液免疫学：研究细胞免疫和体液免疫。5、遗传血液学：研究血液遗传方式和信息传递。6、血液流变学：研究血液流动性和血细胞变形性。7、实验血液学：研究实验技术和建立实验方法。二、临床血液学(clinical hematology)是以疾病为研究对象、基础理论与临床实践紧密结合的综合性临床学科。主
2、要研究来源于血液和造血组织的原发性血液病以及非血液病所致的继发性血液病。重点研究血细胞（如白血病）、造血组织（如再障）、出血倾向（如血友病）和血栓栓塞（如深静脉血栓形成）等的致病原因、发病机制、临床表现和诊治措施等。三、临床血液学和血液检验(clinical hematology and hematologic examinations)两者有机地结合起来，以血液学的理论为基础，以检验学的实验方法为手段，以临床血液病为工作对象，是临床和实验技术紧密结合的综合性医学应用科学。近20年来，医学分子生物学的进展全面推动了血液分子细胞生物学的发展，使认识和诊断疾病从原来的细胞水平上升到亚细胞，到目前的
3、分子水平。本课程主要学习血液和骨髓中血细胞形态学和各种血液病的细胞学诊断，以及溶血、出血和血栓性疾病的病理和生理和实验室诊断与治疗监测的方法。第二节 血液学发展史历史：1616年：Harvey发现人体血液循环；1590年：Jansen发现显微镜；1673年：Leeuwwonhook发现RBC；1749年：发现WBC；1842年：Donne发现Pt；18521878年：Vievordt、Gramer govers发明血细胞计数、Hb测定。1953年：美国Coulten发明世界上第一台血细胞自动计数仪。1900年：Landsteiner（兰氏）发现人类第一个血型系统ABO血型系统，获诺贝尔医学奖。
4、1940年：兰氏和Wiener发现Rh血型系统，获诺贝尔医学奖。1958年：Dausset发现第一个人类血细胞抗原（HLA），获诺贝尔医学奖。1929年：发明骨髓穿刺；一、血细胞的认识 P2（一）血细胞数量的检测；（二）红细胞的认识；（三）白细胞的认识；1、对粒细胞的认识；2、对单核细胞的认识；1924年Aschoff提出所谓“网状内皮系统”（RES）1976年后已被否定而代以与单核细胞有关的“单核吞噬细胞系统”（MPs）单核细胞由血液进入组织转变成组织细胞，组织细胞如有吞噬物质，则称为巨噬细胞或吞噬细胞。3、对淋巴细胞和浆细胞的认识。二、血栓与止血的认识；P2三、造血与造血调控的认识； P4
5、（一）造血干细胞的认识；（二）造血调控的认识；第二章 血液学与临床的关系第一节 血液学与疾病的关系 P16（一）非血液系统疾病合并血液病；（二）血液病合并非血液系统疾病；（三）血液制品的临床应用；第二节 血液学与检验的关系 P7（一）血液学检验的任务；（二）检验医师的责任；检验医师（含技师）需要经过基础医学、临床医学和实验医学的专门学习和培养，检验医师的任务和责任是重大的。学习方法与临床应用本课程是一门综合性医学应用学科，涉及知识和技术面广，主要内容为血液细胞形态学和各种血液病的细胞学诊断，从狭义上讲，血细胞形态学是指应用光学显微镜辨认瑞氏染色后的外周血和骨髓细胞的形态学，虽较古老，但在血液病
6、的诊断治疗及科研方面，仍是不可缺少的方法之一。从广义上讲，血细胞形态学检验应包括应用细胞化学，细胞同位素标记，细胞培养和相差、荧光、电子显微镜下所示的血（骨髓）细胞更为精细的形态、结构。血液学诊断人员的工作水平对形态学检验结果有重要影响，要把所学的知识联系起来，充分理解血细胞发展规律和形态学上的共性和个性，在显微镜下多看、多观察、多比较和分析，把理论上的描述与观察的实物反复对照，切不可死记硬背，一个从事血液学检验的人员，在长期的实践中不断积累经验，不断扩大基础知识，临床知识和检验知识，特别要注意研究患者病历摘要，不参考临床资料有可能得出错误结论。（如某些抗贫血药物可在数小内使骨髓象改观，再障脾
7、脏一般不大，脾亢脾大，恶组持续高热，血液病医师应懂实验，血液病技师应懂临床）。第三节 血液检验与循证医学的关系 P7（一） 循证医学循证医学（evidenceba sed medieine,EBM）是寻求、应用证据的医学，也有称之为实证医学、求证医学。（二）血液检验与循证医学的关系第二篇 造血检验第三章 造血检验的基础理论第一节 造血器官 P9能够生成并支持造血细胞分化、发育、成熟的组织器官称为造血器官(hematopoietic organ)，主要包括骨髓、胸腺、淋巴结、肝及脾等。造血器官生成各种血细胞的过程称为造血(hematopoiesis, hemopoiesis)。人体的造血过程可分
8、为胚胎期造血（包括中胚叶造血期、肝造血期和骨髓造血期）以及出生后造血。在胚胎和出生后的不同发育时期，其主要造血器官也不同。一、胚胎期造血器官胚胎期可相继分成三个不同的造血期（一）中胚叶造血期（卵黄囊造血期）卵黄囊是最早出现的造血地点，约人胚3周开始9周止，卵黄囊上的血岛是最初的造血中心，血岛周边部分的间质细胞分化为原始血管壁细胞形成毛细血管壁。血岛中央部分间质细胞多项潜能的造血干细胞（HSC），迁移到肝、脾、骨髓、淋巴组织。（二）肝脏造血期此期始于胚胎第6周，至胚胎第7个月，36个月的胎儿，肝脏是主要的造血地点，卵黄血岛囊的造血干细胞种植到肝脏，造血以RBC为主，4个月后有粒细胞生成，肝不生成
9、淋巴细胞，出生时肝脏停止造血。肝脏造血期，脾、胸腺、淋巴结也参与造血。脾：可产生RBC、粒细胞、淋巴细胞（主要）和单核细胞。胸腺：诱导和分化T淋巴细胞的器官。淋巴结：造淋巴细胞和浆细胞。（三）骨髓造血期45个月起，骨髓开始造血，主要产生红细胞、粒细胞、巨核细胞，也产生淋巴、单核细胞。骨髓造血干细胞主要来源于肝，部分来源脾。胚胎三个造血期不是截然分开的，而是互相交替此消彼长的。二、出生后造血器官正常情况下，出生后造血主要在骨髓，其次是淋巴器官，包括胸腺、脾、淋巴结等。（一）骨髓造血 P10骨髓在出生后是唯一产生RBC、粒细胞、Pt的均所，也产淋巴及单核细胞。骨髓分红骨髓（ 主要由造血细胞组成）和
10、黄骨髓（主要由脂肪细胞组成）。1、红骨髓：红骨髓主要由结缔组织、血管、神经及造血实质细胞组成。骨髓血管系统中血窦是最突出的结构，血窦内是成熟的血细胞，血窦间是各种造血细胞。骨髓中造血细胞分布是有一定区域性的。（1）红细胞造血岛：亦称幼红细胞岛（erythroblastic island）；（2）粒细胞造血岛：（3）巨核细胞：（4）单核细胞：（5）淋巴细胞：2、黄骨髓：脂肪化的骨髓称为黄骨髓，主要由脂肪细胞组成。约占总骨髓50%。黄骨髓仍然保持有造血的潜能，当机体需要时，又可重新转为红骨髓参与造血。因此正常情况下，骨髓造血的代偿能力较强。（二）淋巴器官造血1、 胸腺：主要功能是产生淋巴细胞和分泌
11、胸腺素，分化T细胞。青春期后胸腺逐渐萎缩为脂肪组织代替。2、脾脾具有造血、储血、滤过血液及免疫等功能。正常情况下出生后脾脏只造淋巴细胞。3、淋巴结生成淋巴细胞（三）髓外造血正常情况下，胎儿出生2个月后，骨髓以外的组织如肝、脾、淋巴结等不再制造红细胞、粒细胞和血小板，但是在某些病理情况下，如骨髓纤维化、骨髓增生性疾病及某些恶性贫血时这些组织又可重新恢复其造血功能，称为髓外造血（extramedullary hematopoiesis）。常导致相应器官肿大。第二节 造血微环境 P12造血微环境（HIM）由骨髓基质细胞和细胞外基质包括微血管系统、末稍神经、基质以及基质细胞分泌的细胞因子构成，是造血干
12、细胞赖以生存的场所。一、骨髓微血管系统骨髓的微血管系统是造血微环境的主要组成部分，微血管系统由营养血管、动脉、小动脉和毛细血管构成。静脉窦与集合窦统称为骨髓血窦，密布于整个骨髓腔，血窦内是成熟的血细胞，血窦间是骨髓实质，即造血索。骨髓的微血管系统具有调节进出微血管的各种成分作用，如营养、能量等物质交换，调控血细胞的释放，调节酸碱平衡。二、骨髓基质细胞及其分泌因子（一） 骨髓基质细胞骨髓基质细胞是骨髓造血微环境的重要成分。支持、粘附造血干细胞作用，分泌生成多种细胞因子，调节造血干细胞发育。骨髓基质细胞由成纤维细胞、内皮细胞、脂肪细胞、巨噬细胞等多种细胞成分构成。（二）骨髓基质细胞分泌的细胞因子骨
13、髓基质细胞是产生调控造血的细胞因子，如GM-CSF、干细胞因子（SCF）、IL、白血病抑制因子（LIF）、转化生长因子（TGF-）等活性因子的主要部位，它们对造血干、祖细胞的分化发育起重要的调控作用。第三节 造血干（祖）细胞造血干细胞（HSC）由胚胎干细胞发育而来。胚胎干细胞（ESC）是指从早期胚胎的内细胞团（ICM）中分离出来的具有高度分化潜能，分化成全身多种细胞类型，从而可以进一步形成机体的任何组织和器官，因此也称全能干细胞。一、造血干细胞实验证明，骨髓和血液存在多能造血干细胞。1961年动物实验：Till等小鼠以致死量X射线全身照射：（1）因造血功能衰竭而死亡；（2）输以另一小鼠的血液或
14、骨髓 受体脾形成脾集落，称脾集落形成单位（CUF-S），小鼠成活；（3）将另一小鼠脾结节细胞静脉注射给该鼠 小鼠成活。1970年：人体骨髓和血液 半固体血细胞培养技术 与小鼠脾集落相似的集落。形成脾结节的干细胞称为脾集落形成单位（CFU-S），可形成各种细胞。形成培养集落的干细胞称为细胞集落形成单位（CFU-C）。只能形成部分种类血细胞。以上实验证明，骨髓和血液存在血细胞的祖先，可在脾内形成造血结节，这些造血细胞的祖先称为造血多能干细胞。造血干细胞（多能干细胞）概念：具有高度自我更新，即能增殖两个完全一样的干细胞，又具有多向分化能力，进一步分化为骨髓干细胞和淋巴干细胞，无特异的形态，与淋巴细胞
15、相似，形态学检查易被混在淋巴细胞中，数量少。造血干细胞一般特征：（1）多数细胞处于GO期或静止期；（2）绝大数表达CD34和Thy-1（CD34+、Thy-1+）；（3）低表达或不表达CD38和HLA-DR；（4）缺乏系特异系列抗原表面标志。CD34+细胞主要分布于骨髓、脾、肝、外周血及脐血等组织中。二、造血祖细胞造血祖细胞（HPC）是指一类由造血干细胞分化而来，部分或全部失去身我更新能力的过渡性、增殖性细胞群具有定向分化和增殖的能力，也称定向干细胞。 骨髓干细胞造血干细胞 各种祖细胞 各种原始、幼稚细胞（形态学上可辨认）淋巴干细胞 T淋巴系祖细胞，又称T淋巴细胞集落形成单位（CFU-TL） T细胞1、 淋巴干细胞 B淋巴系祖细胞，又称B淋巴细胞集落形成单位（CFU-BL） B细胞 浆细胞2、骨髓干细胞分化
