医疗保险改革如何适应人口老龄化趋势的探讨

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1、医疗保险改革如何适应人口老龄化趋势的探讨根据1998年底国务院下发的关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，经过几年的努力，我国的医疗保险制度改革取得了突破性进展。笔者通过分析国内外医疗保险制度，发现随着人口老龄化的到来,当今主要影响人类健康的慢性非传染性疾病患病率逐渐增高，这一现象使医疗保险的费用成本增加，社会医疗保险不堪重负。 一、我国医疗保险制度的现状 我国于1998年底才开始建立新的医疗保险制度，包括：社会医疗保险、企业补充医疗保险、商业医疗保险及医疗社会救助，其中以城镇职工基本医疗保险为主。我国现阶段所建立的基本医疗保险制度坚持“低水平，广覆盖”的原则。“低水平”是指目前我国处于社会

2、主义初级阶段，生产力水平不高，只能从我国国情和国家财政、企业的承受能力出发，确定合理的基本医疗保险水平。体现在筹资水平上，就是单位缴费率为职工工资总额的6%左右，个人缴费率为其工资收入的2%左右。“广覆盖”是指所有城镇用人单位及其职工，企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。基本医疗保险基金的收支实行社会统筹和个人账户相结合的“T”型结构。一方面，在一定区域内的人群中“横向” 筹集医疗保险基金，费用共济，风险分担；另一方面，保险费中的一部分资金进入个人账户进行“纵向”积累，以劳动者年轻力壮时积累的资金弥补年老

3、体弱时的费用缺口，自我缓解后顾之忧。这种把社会共济保障与个人自我保障综合起来的筹资模式，既体现了社会公平的原则，又考虑到权利与义务对等的因素。 二、国外医疗保险制度的发展 英国在1948年通过并颁布了国家卫生法，实施全民卫生保健制度（NHS）。其主要特点是政府通过税收筹措医疗卫生经费，按区域人口结合其它因素给国立医疗机构直接拨款，向全体居民提供免费或价格极为低廉的医疗预防保健服务。国立医疗机构的经费95%来自政府拨款（其中，81%来自普通税，14%来自医疗方面的国民保险收入），另5%来自服务收费等。1996年度政府预算用于NHS的经费约423亿英镑，占国内生产总值（GDP）的5.8 %，占政府

4、预算总支出的15%（平均每天支出1.16亿英镑，平均每人一年费用725英镑）。1 英国的NHS建立40多年来，英国政府对它一直处于欲废除而不能、欲维持而困窘的境地。因此，采取了一系列的改革措施。其措施之一为：加强基层保健，即社区卫生服务，以节约卫生费用。国家对NHS的投入有限额，导致地方严格控制医疗服务的使用，也造成医疗设施的缺乏，居民卫生保健需求得不到满足，抗议NHS服务质量太差。卫生部门不得不通过耗资较少的社区保健，积极预防，减少居民的发病率，以缓解供求矛盾。2NHS改革以来，取得初步成效，经过改革，过去只认为医院是治病的地方，现在医生除了治病，还要帮助病人重视预防保健。3 法国实行社会医

5、疗保险模式。医疗保险基金来源于雇主和雇员的缴费以及政府的专项税费(如机动车附加保险费、医药广告费用、酒精和烟草纳税收入)。目前的缴费比例是雇主按雇员年薪的12.8%缴费，雇员按本人年薪的6.8%缴费。4法国医疗保险实行基金收支两条线制度，即基金的征收由国家和地方的社会保险和家庭津贴征收联盟负责；医疗保险基金的支出由国家和地方基金会负责。 法国社会保险金总额相当于全国工资总额的36.5%，其中医疗保险金占工资总额的19.6%。5 尽管社会成员承担了相当大的社会保险金负担。但是，法国的社会保险长期以入不敷出，连年赤字。法国社会保险总支出占国民生产总值的13。造成医疗保险高额赤字的主要原因有两个：一

6、是人们的健康状况不断改善、寿命延长，因而医疗保险费用发放时间延长；二是多年来经济增长缓慢造成失业人口增加和职工工资相对减少，导致了社会保险金总额下降。 表1主要工业化国家退休人口与生产性劳动人口的比例变化趋势 （%） 年份美国加拿大法国意大利日本瑞士英国 195020.120.426.421.212.022.524.2 196024.021.028.423.912.722.721.1 197024.019.931.328.114.625.029.0 198024.120.132.235.619.529.432.2 199025.423.028.735.323.930.232.1 200025.

7、024.832.040.832.334.031.3 201025.727.732.445.041.141.631.9 202538.642.445.453.847.155.340.4 资料来源：国际劳工组织：经济活动人口19952025，日内瓦 从表1可以看出，人口老龄化是一个国际性的趋势，各国的老年负担系数（退休人口与生产性劳动人口之比）都呈现增长的趋势。因此，制定各种政策都需要考虑到这个因素。 三、我国当前医疗保险制度存在的问题及对其的思考 (一)、我国当前医疗保险制度存在的问题 人口老龄化是我国人口发展的必然趋势。据我国第五次人口普查资料显示，我国65岁以上人口占总人口的比重为6.96%

8、基本上达到了7%的人口老龄化标准。这也表明，我国基本进入了人口老龄化国家的行列。并且，我国人口老龄化程度还在继续增高。这样，退休后人们的生存时间延长，即不用缴纳保险费而享用医疗保险的时间在延长。当今主要影响人类健康的慢性非传染性疾病的患病率将提高。这主要由于：一方面，随着医学科学技术的发展，患此类疾病的人群平均生存时间延长；另一方面，由于许多慢性非传染性疾病与年龄之间具有正相关关系，即随着人群生存时间的延长,此类疾病的发病率呈现增高趋势。因此，随着人口老龄化的加剧，医疗保险的需求必然进一步增加，医疗保险费用成本也将进一步增加。但是我国现在正处于社会主义初级阶段，生产力发展水平还不是很高，因此基

9、本医疗保险制度所提供的医疗保险水平还很有限。有研究表明，在医疗服务价格保持不变的条件下，人口老龄化导致的医疗费用负担年递增率为1.54%，也就是说，未来15年人口老龄化导致医疗费用负担将比日前增加26.4%。6据卫生部1998年的一项调查统计显示，老年人慢性病的患病率达7140/00,比普通人群高出一倍多，有42%的老年人患有两种以上疾病。7 表2 中国城镇离退休人数变动趋势 （%） 年份1992200020102020203020402050 老年负担系数14.2316.0519.1924.6429.6932.6934.45 资料来源：中国人口科学 表2显示，就城镇人口的情况看，我国的老年负

10、担系数在本世纪30年代就将达到与西方国家大致相同的水平。上世纪五、六十年代的高出生率及七十年代以来生育率的快速下降，是造成人口迅速老龄化的主要原因，这也将为我国的医疗保险的债务问题埋下很大的隐患。 我国的疾病谱，由急性传染病为主逐步转向以心脑血管疾病、恶性肿瘤等慢性非传染性疾病为主。比如，癌症在我国有很高的发病率，每年因为癌症死亡的有130万人，因此而造成的经济损失超过1500亿元。8慢性非传染性疾病的发病与生活方式、工作压力等因素有关。但是，这些慢性非传染性疾病的发病与人们年龄的增加也有很大的相关关系。 人口老龄化导致社会保险费用增高,过去一致的看法是养老保险的费用成本会增加,这固然是肯定的

11、。但是从以上分析可以看出医疗保险的费用成本也会随着人口老龄化程度的增高而增加。 在2001年“两会”期间全国人大代表、上海仁济医院院长朱明德说，“使人不生病、少生病的医生才是最好的医生。”他认为，当今卫生事业中的许多时弊，与医学目的和思想的落后有关。医学的目的不是单纯的救死扶伤，更是捍卫人类的健康和生命。医学思想的改变，应该是“为病为病人为人”的三部曲。如果把人按照身体状况划分，健康人约占10%，病人也约占10%，剩下的80%的人是处于亚健康状态，医生和主要工作，应该是积极、主动地为绝大多数人服务，促进亚健康人向健康人转化，阻断亚健康人发展到病人的过程。但是目前我们的卫生事业投入，主要是公费医

12、疗、医院建设、医疗设备三大类，涉及卫生保健的少而又少，这种结构亟待调整。9因此，卫生事业投入的指导思想也应当转变，这将对医疗保险事业也会产生非常积极的影响。 过去我们总是认为：卫生事业的发展要同社会经济发展同步，即同步性理论。这是指社会经济发展对卫生事业具有推动作用。但是1984年世界卫生组织(WHO)在A37号文件中指出：“过去十年中被认识到的第一个真理是，正如经济发展推动了卫生工作一样，卫生也同样推动着社会及经济的发展，两者需齐头并进。”10强调了人群健康与社会经济发展的双向性作用。 (二)、对我国医疗保险制度的思考 目前我国医疗保险制度处于刚刚建立阶段，笔者结合我国国情对医疗保险制度改革

13、就以下三方面提出一些粗浅见解。 1、 基金方面 （1）、开设个人慢性非传染性疾病专项储备账户。将医疗保险基金的一小部分划入该账户中（例如月收入的2%），作为专项储备，该账户的资金只有当参保职工达到一定年龄后方可动用（例如退休后）。通过这种方式可以为今后作一定的基金积累。 （2）、国有股减持所形成的社保基金按一定比例划拨给医疗保险。老一代的人们在过去的工作中没有作必要的积累，因此需要一种专项基金做补充。通过国有股减持可以形成一定基金，这样可以在一定程度上弥补社保基金的不足。人口老龄化的出现，人们过去只是关注到养老保险基金不足的问题。但是医疗保险基金不足的现象也必将会出现。 2、扩大医疗保险覆盖面

14、。人群中个体何时患病和患病后的损失大小均是不确定的。但是如果在群体中这些均是比较确定的。通过医疗保险行为可以将个体的不确定性转化为群体的确定性。根据大数法则，故应当让更多的人加入到医疗保险制度中。 3、转变卫生事业投入的指导思想，使其更多的投向预防保健事业中。预防保健事业的发展可以降低人群发病率，提高人民生活质量。因此，医疗保险不能只是关注传统意义上的临床，尤其在人口老龄化趋势的情况下应当更加注重预防保健。只有这样才可以更好地节约卫生资源，使医疗保险的费用成本降低。 4、逐步树立大卫生观。大卫生观强调卫生系统必须由封闭转为开放。疾病预防还必须从医学预防扩大社会预防。因此，医疗保险事业不仅仅涉及

15、劳动和社会保障及卫生两个部门，还需要许多部门的参与。 5、开展社区卫生服务。一项调查表明，现在大部分门诊病人仍然习惯到县级或县级以上的医院就诊，约有60%以上的常见病、多发病都涌向大医院，在街道医院和门诊就诊的病人不足20%。然而根据国际上开展社区服务的经验来看，社区健康服务中心将诊治80%以上的常见病、多发病。随着人口老龄化的到来，人们希望提供随叫随到的家庭服务，定期进行健康检查的需求越来越高，社区服务恰恰能够胜任病人的这些要求。11社区卫生服务、医疗保险和人群可以看成三角形的顶点，如果对它们采取适宜的政策措施，建立三者稳定的良性循环模式（如图1所示），则既能为人群提供高质低耗的基本医疗服务

16、，又能有效降低卫生费用。国家通过医疗保险的费用激励机制将居民的基本卫生服务需求向社区疏导，增加对基层卫生服务的利用，使社区医疗服务得到合理补偿；又通过对社区卫生服务的不断完善来增加居民对优质低耗的社区医疗服务的利用，从而达到降低医疗费用，减少医疗保险金的支出，提高医疗保险保障水平的目的，促进医疗保险的可持续发展12。 节约卫生费用 社区卫生服务 医疗保险 提 补偿支出 缴 健 供 纳 康 就 服保 投 医 务费 入 人群 图1 社区卫生服务与医疗保险良性循环 6、大力发展商业医疗保险。投保人通过缴纳保险费形成医疗保险基金，当发生风险责任时，保险公司给付保险金.通过这种方式，一方面可以进一步提高被保险人的保障范围，使其在发生疾病时可以得到更好的医疗服务；另一方面可以降低社会不稳定因素，使社会更加稳定。2000年中国消