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1、中医急诊学的特点第一节基本特点 1病性的急危性发病快、传变快、病情重2证侯的整合性整体观 3病机的衡动性动态变化、调整阴阳 第二节 病机特点一、脏器藏真受伤脏器 脏腑；脏真 维持脏腑基本功能活动之气邪盛正弱脏器、脏真之气受损元真之气郁痹不畅，血脉壅滞精气神败 伤危重证候二、气血精神受损 中医急诊疾病的顺、逆由气、血、精、神的盛衰决定 气气结、气耗、气虚、气散、气脱血血溢、血热、血瘀、血虚精精亏、精脱、精亡 神扰神、失神、败神三、升降出入失常气机的升降出入，五脏功能活动的正常运行，其枢轴源于中气，即胃气。升 降出入正常，则人生化正常，急诊病机的关键四、邪剧正不胜 邪气壅盛，脏真失守，精、气、神逆
2、乱，痰、瘀邪剧正不胜 第三节发病传变特点 顺传者，邪气不盛，正气尚能胜邪，其势较缓。多按照疾病的普遍规律有序 相传。逆传者，正气衰惫或邪盛毒剧正，气不支，防御无力，邪毒直中脏腑， 使脏器受损，藏真受伤，病势突变，凶险难复，且不按疾病的普遍规律发展 变化。急症中常见逆传者急。症病因或正气大衰或邪毒急盛易，出现直中等。 第四节 中医急诊的治疗原则一、基本原则：明辨虚实 权治缓急；动态观察 辨证救治；己病防变 随证 救治二、常用三法：扶正法、祛邪法、扶正祛邪第一章 急危重症 第一节脱证 脱证是因邪毒侵扰，脏腑败伤，气血受损，阴阳互不维系而致的以突然 汗出，目合口开，二便自遗，甚则神昏为主要表现的急危
3、病证“脱。”之名源自灵枢血络论本病为元气不足，营卫失和邪毒内侵，或伤津耗液，损 精亏血，脱气亡阳，以致五脏败伤，阴枯于下，阳尽于上，上引下竭，阴阳 互不相抱五络俱衰。属急危重症。西医学各类休克可参考本病救治。诊断与鉴别诊断一、疾病诊断要点 1起病急骤，每见于久病体虚，亡血脱液，暴吐暴泻，热毒内陷，严重烧伤者。2神情淡漠或烦躁，面色苍白或灰白或紫赤语，声低弱，息微而促，大 汗淋漓，尿少或无尿，舌淡白而干，脉沉细数，甚则卒然昏仆，目台口开， 二便自遗，手撒肢冷，脉芤或伏。二、证候诊断要点 1气脱神志淡漠，声低息微，倦怠乏力，汗漏不止，四肢微冷，舌淡，苔白润，脉微弱。2阴脱 神情恍惚，面色潮红，口干
4、欲饮，皮肤干燥而皱，舌红而干， 脉微细数。3阳脱神志淡漠，声低息微，汗漏不止，四肢厥冷，舌淡，苔白润， 脉微弱。甚者突然大汗不止或汗出如油神情恍惚，四肢逆冷，二便失禁， 舌淡而润，脉微欲绝。三、鉴别诊断要点1神昏以神志不清为特征。可突然出现，更常见于慢性疾病过程中渐 次出现，多见于内科杂病危重阶段，发病前可有头昏，恶心，呕吐，心慌， 气急，肢麻，偏瘫，尿少，尿闭，浮肿等症状。2厥证突然昏仆，不省人事，常伴四肢厥冷面色苍白，一般移时苏 醒，醒后无半身不遂、口舌歪斜。实证居多。脱常有大汗淋漓，目合口开， 二便失禁，脉微或伏，不一定有昏仆，四肢厥冷。厥脱可以同时出现。3中风发病年龄多在40岁以上，急
5、性起病，突然昏仆，半身不遂，言 语不利，口舌歪斜为主症。4、闭证：神昏，牙关紧闭，口噤不开，肢体强痉，分为阳闭阴闭、阳闭， 兼见面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，舌苔黄腻，脉象弦滑而数；阴闭，面 自唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，舌苔白腻，脉象沉滑或缓。脱证： 昏愦无知，目合口开，四股松懈瘫软，手撒肢冷汗出，二使自遗，鼻息低微， 为危候。四、相关检查：常见血压下降，脉压缩小脱液时，红细胞压积升高、失血 时，红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积、中心静脉压可降低。急救处理 一、常规处理：脱证是临床急危重症应，立即进入抢救程序， 予吸氧，鼻饲，静脉给药，针灸等综合救1治。鼻导管或面罩吸氧224 小时监
6、测神志、呼吸、血压、心率。 3立即建立静脉通道扩，容基础上适可 当使用血管活性药物。二、辨证救治 本病属内科急危症，为阴枯阳竭，阴阳不相维系之象。治疗上应益气回 阳救阴，急固其本。1气脱 面色苍白神志淡漠，声低息微，倦怠乏力，汗漏不止，四肢微冷，舌 淡，苔白润，脉微弱。【证机】真气亏虚，散乱欲脱。【治法】益气固脱。【处理】(1)方药：独参汤：药用人参，亦可以党参、 黄芪代之。加减法：若喘脱，加五味子；汗漏，加煅龙牡、五味子、黄芪； 二便不禁，加附子、肉桂。2阴脱 神情恍惚或烦躁不安，面色潮红，心烦潮热，口干欲饮，便秘少尿，皮 肤十燥而皱，舌红而干，脉微细数。【证机】真阴枯竭，虚阳欲脱。【治法】
7、救阴固脱【处理】(1)方药：生脉散。药用人参、麦冬、五味子。加法：虚阳上浮 而见潮热、心悸，加生牡蛎、鳖甲、五味子以滋阴摄阳；口干咽燥加石斛、 花粉、玄参养阴生津；便秘加麻仁、玄叁、生地增液润肠。3阳脱突然大汗不止或汗出如油神，情恍惚，心慌气促，声短息微四肢逆冷， 二便失禁，舌卷而颤，脉微欲绝。【证机】真阳欲脱。【治法】回阳救逆。【处理(1】)方药：参附汤。药用人参、附子。加减 法：若汁脱不止，加五味子、煅龙骨、煅牡蛎；心悸胸闷，加磁石、薤白； 四肢逆冷，加桂枝、当归；气促加五味子、黄芪。预防与调护一、调护1绝对卧床休息，采用头低脚高位，忌搬动。呕血或咯血者应注意清除 口鼻腔血块、分泌物，以防
8、窒息。2神志小清或烦躁者，床边应有专人看护，防止意外伤害。3建立特别护理记录注，意神志、面色、血压、心率、呼吸、体温、出 汗、二便、舌苔、脉象情况。如无尿，注意膀胱是否充盈。尿潴留者可予 针灸或热敷或点按关元、中极穴。4保持室内安静、通风、温暖。保持皮肤、口腔清洁。肤冷者，可灸关 元、三阴交，并按摩四肢。5脱证纠正后，可于人参养荣汤、归脾汤善后处理。二、预防 1积极治疗原发病，如给予健脾益气、收敛止血、调补阴阳、清热解毒 等法。2调摄情志，疏通气机，避免肝气滞久，化生肝火，动血伤阴。3节 制饮食，忌食肥甘厚味及辛辣之品以，防睥土受损，气血乏源。4年老久病， 命火虚少，应避免过劳及寒冷刺激，因劳
9、则耗气，寒则伤阳，终成阳气欲脱 之象。二、多器官功能障碍综合征是由严重感染、严重免疫紊乱、创伤、烧伤以及 各种休克所引起的，以严重生理紊乱为特征的临床症状群，其临床特征是多 个器官序贯或同时发生的功能障碍或功能衰竭。严格来讲，是在严重感染、 休克、创伤及重症胰腺炎等疾病过程中，病在24h以上，出现两个或两个 以上的器官或系统同时或序贯性的功能障碍或功能衰竭。三、急性呼吸窘迫综合征是指心源性以外的发生于严重感染、休克、创伤、 及烧伤等疾病过程中，肺实质细胞损伤导致的以急性进行性低氧血症、呼吸 窘迫为特征的临床综合征。本病临床证候因原发病不同而变化多端，但临床上可根据其病机变化的特点 归纳为虚实两
10、类，病变初期以实证为主，表现为邪盛正不虚的病理变化，随着病情的不断发展，逐渐表现出虚实夹杂的复杂证，进一步发展为正脱邪退 的危重状态，最后由此而引起多脏器功能失调综合征。早期：实证可表现为气血两燔证和阳明腑实证。呼吸急促，壮热躁动，肌肤 发斑，或出现呕血便血，或大便秘结，或腹胀，神昏谵语，舌红或红绛或紫 暗，舌苔厚腻或较燥，脉象沉实。中期：病变虚实夹杂，更为复杂，既有正气不足的一面更，有邪气亢盛之象， 临床上往往因此而掩盖正气不足之象。寻求“虚证”。表现为呼吸急促，汗 出渐多，但神疲倦怠，四肢不温，舌质逐渐变淡，腻苔及水滑苔渐现，脉也 逐渐变虚。晚期：正脱邪退，一派脱证。呼吸急促，神志淡漠，声
11、低息微，汗漏不止 四肢微冷，舌淡，苔白润，脉微弱；或突然大汗不止，神情恍惚，四肢逆冷， 二便失禁，舌卷而颤，脉微欲绝。急性呼吸窘迫综合征与心衰的鉴别诊断 心衰急性呼吸窘迫综合征病史：多有心系疾患；严重感染、急性创伤、脱证、急性脾心痛等 发病：急剧，端坐呼吸；较急，能平卧咳痰：大量粉红色泡沫痰；早期痰少，合并感染者可有痰 体征：两肺有大量湿啰音；湿啰音较少X 线胸片：心脏扩大，肺上叶血管扩张，蝶形阴影自肺门向周围扩散， 支气管充气征少；心脏、肺门不大，双肺浸润阴影，支气管充气征多 见。治疗反应：对强心利尿及扩血管反应好；对治疗反应差吸氧反应：可纠正低氧血症；无法纠正低氧血症治疗原则主要为祛除病因
12、、抗感染、改善氧合和组织氧供，纠正水、电解质 紊乱和酸碱失衡以及支持治疗，为肺损伤的自然修复争取时间。第四节神昏神昏指由多种病引起心腑受邪，窍络不通，神明被蒙，以神识不清为特 征的急危重症神昏不是一个独立的疾病是，多种急慢性疾病危重阶段常见 的症状之一。现代急诊医学中的昏迷可参照本病进行救治。诊断与鉴别诊断一、疾病诊断要点 1病史患者常有外感热病及内伤杂病（如史高热、急黄、中暑、中风、 肺衰、消渴、鼓胀、痫证、中毒）。等2发病特点多出现在多种疾病的危重阶段，突发或在疾病发展过程中 逐渐出现。3症状特点神志不清甚，者对外界刺激毫无反应可，伴见抽搐，喉中痰 呜，瞳仁或小或大，口唇紫绀，舌质红或紫暗
13、，苔黄焦燥起刺，或白腻，或 见少苔，脉象沉实、弦滑、数为主，或大而无力、细弱。二、证候诊断要点本病因心脑受邪窍，络不通，神明被蒙，神机受损而致。临证可见扰神： 多见于邪陷心包、腑热熏蒸、瘀血阻窍等证型；蒙神：多见于痰浊蒙窍、痰 热互结、风痰内闭等证型；败神：多见于阴竭阳脱的证型呈现病性由实到 虚，病情由轻到重的发展过程。常见于多种疾病的危重阶段，病在心脑，关 乎五脏，病性有虚实之分，早期实证与虚实兼央多见，晚期则见虚证。1邪毒内闭神昏，高热，烦躁，二便闭结，舌红或绛，苔厚腻或黄或 白，脉沉实有力。2内闭外脱神昏，面色苍白，身热，肢厥，呼吸气粗，目闭口开，撒 手遗尿，汗出粘冷，舌红或淡红，脉沉伏
14、，虚数无力，或脉微欲绝。3脱证(1) 亡阴：神志不清，皮肤干皱，口唇无华，面色苍白或面红身热，目 陷睛迷，自汗肤冷，气息低微，舌淡或绛，少苔，脉芤或细数或结代。(2) 亡阳：昏愦不语，面白唇紫，气息微弱，冷汗淋漓，四肢厥逆，二便 失禁，舌淡润暗，脉微细欲绝。三、鉴别诊断要点 厥证：由气机逆乱，气血运行失常所致，以突然发生的一时性昏倒，不 知人事，或伴有四肢逆冷为主要临床表现的一种急性病证，其特点虽有神识 不清，但短时间内逐渐苏醒，无明显后遗症。四、相关检查1常规检查(1) 血、尿、粪的常规榆.查(2) 血液生化检测，如电解质、血糖、尿素氮、肌酐、二氧化碳结合力、 血氨、血清酶等。(3) 细菌、
15、寄生虫等病原体的检出，有病因诊断意义。 2特殊检查当临床提示某脏器的病变时，必须选择相应的辅助检查以 帮助了解病变部位及性质如肝、肾、肺功能测定，心电图,X线片或造影， 放射性核素扫描B型超声波,CT等，对于脑部病变常规的脑脊液检查及 头颅CT、MRI是必要的。急救处理 神昏属重危之候，一旦发生，当以开窍醒*抻*。为属于闭证，以开闭通 窍为主，阳闭用凉开法，阴闭用温开法。待神志清醒后再图治其。本此外在 辨证时必须掌握闭脱的主次以，闭证为主而兼见脱证者当，以祛邪开窍为主， 兼以扶正，注意祛邪而不伤正；若以脱证为主，兼见闭证者，当以扶正固脱 为主，兼以祛邪。一、常规处理1生命体征监护 2建立静脉通道，保持呼吸道通畅。控制体温， 吸氧3支持疗法二、辨证救治（一）邪毒内闭 神昏，高热或身热不扬，烦躁，或见谵语，二便闭结，舌红或绛，苔厚 或腻或黄或白，脉沉实力。【证机概要】邪毒内阻，神明被蒙。【治法】清热化痰，开闭醒神。【处理】（1）方药：菖蒲郁金汤，药用：石菖蒲、炒栀子、鲜竹叶、丹皮、郁金、 连翘、灯心、竹沥。加减法：热甚入于营血分者可，与清营汤、犀角地黄汤等；腑实内甚者， 加大黄、芒硝、枳实、厚朴；若夹有瘀血者，用桃仁、红花。（二）虚证（脱证）1亡阴 神志昏迷，皮肤干皱，口唇干燥无华，面色苍白，或面红身
