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1、真武汤新用陈瑞春 江西中医学院1方意新解真武汤由附子、茯苓、白术、白芍、生姜等组成，其功效为温阳 利水。方中附子温肾阳，宜用制附片，且应久煎；苓、术温脾阳；白 芍阴柔以制术、附之燥，且合生姜和营卫，其中生姜务必是新鲜的， 取其宣发之性，而不能用干姜代之，不然就失去用姜的意义。伤寒论用本方治“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心 下悸，头眩，身（刖闰）动，振振欲揣地”等症。其实，“太阳病过 汗”这个“因”是不尽然的。临床上用真武汤者，未必都是因发汗所 伤。换言之，凡阳虚水泛的病机，或水邪泛滥而四肢或通体浮肿者， 或咳喘水邪停肺者，皆可以真武汤治疗。从真武汤温阳利水的作用机理看，是很严格的。然而，
2、从阳虚水 停的病机而论，阳虚势必气虚，水泛又损伤阳气。因此，在原方中加 人参、芪益气，使全方功能益气温阳利水，较之原方更为完善。临床 慢性肾炎、肺心病等，用原方加参、芪益气，更有益于治疗。同时， 用真武汤温阳利水，加入防己黄芪汤，增强益气利水之功，亦可在原 方中加入桂枝，合成苓桂术甘汤，增强温通效益，对水泛上焦的种种 病证疗效更为显著。2临床应用必须指出，运用真武汤应切实掌握“温阳利水”这个大法，不能 局限于肾炎水肿。临床上凡是“阳虚水肿（水邪泛滥”无论其病在 何脏，均可与之。这样就能正确地扩大其运用范围。笔者曾用本方治 疗高血压、风心病、眩晕、心动过缓等多种疾病，均以“阳虚水邪泛 滥为辨证要
3、点，疗效都很满意。2.1治水肿水肿应归咎于肺脾肾3脏，肺水者多为急性兼表，即 肺气不宣，其病在表；脾肾水肿则多为慢性属里，责之于脾肾之虚； 水肿反复发作，“肾功”无损伤，尿中检不出蛋白，又多责于肺肾气虚， 从补益脾肾求治，能取得疗效。病案举例：王某某，女，52岁，退休纺织女工，1984年4月10 日就诊。全身水肿，眼睑下垂，面色虚浮，四肢清冷，脚跗浮肿，甚 则下肢及阴尸皆肿，腹胀便软，头晕，精神疲乏，胸闷气短，食纳量 少，小便短少，脉细而缓，舌苔润滑而灰。经尿常规多次检查未见蛋 白，亦无明显腰痛。心电图亦正常。处方：生黄芪20g，防己15g， 连皮茯苓20g，白术15g，大腹皮10g，生姜3片
4、，赤小豆30g，海桐 皮15g。嘱服5剂，每日1剂，水煎分2次服。二诊（4月15日）：服上药3剂，自觉浮肿消退，小便增多，而 服至45剂时，浮肿复起，小便反少，精神疲惫，呼吸气短，食纳 少，四肢软倦，脉细弱，舌灰白而润。仔细分析，前用益气健脾利水 之黄芪防己茯苓汤，3剂有效，何缘后4、5剂时，病未减而症复何 故？实因病在肾，治在肺脾，虽前方3剂在益气之中利水，小有疗效， 而全方侧重在利水，肾之真阳不足，治肺不治肾，非其治也。故改用真武汤：制附片10g，茯苓15g，白术15g，白芍12 g，鲜生姜3片。嘱服2剂，以观动静。三诊（4月17日）：浮肿几乎全消，精神好转，胸闷心慌如失， 步行登五楼亦如
5、常，食纳增加，小便清长，脉缓有力，舌红润，原方 继进5剂。四诊（4月22日）：水肿全消，精神倍增，守方加生黄芪20g。 嘱进5剂。五诊（4月27日）：未见反复，精神如常，病机势头已好转，遂 从巩固疗效议治。拟用归脾汤加附子。处方：生黄芪15g，制附片10g， 党参15g，远志10g，酸枣仁15g，广木香10g，白术10g，当归10g， 茯苓15g，龙眼肉15g，炙甘草5g，生姜2片，大枣3枚。服3剂后， 一切正常。继服20剂，以巩固疗效。按：本病初始用黄芪防己茯苓汤有效，继之无效，深究其理，实 属无视阳虚的病机，只治肺脾，且利水过甚；后改用真武汤，应手取 效，是切中阳虚水肿的病机，故一服即效，
6、且未见反复。最后以归脾 汤加附子，仍不失于脾肾两补，是治本之图。随访3年，病者康复如 常。2.2治眩晕眩晕多责于痰，古有“无痰不作眩”之说。痰与水同源 异流，水泛成痰停饮是病理之常。但又有“无虚不作眩”之说，说明眩 晕与虚有关。临床常见的“阳虚水泛”致眩晕是眩晕的主要病机之一， 无明显的痰饮之症，其眩晕从阳虚水泛求治，是符合病机的。2真武汤新用病案举例：柳某某，男，52岁，技术员，1984年11月5日 就诊。自述眩晕日剧，发作时头眩昏，眼发黑，身体形寒，四肢不温， 必饮热水，后方慢慢平静。甚则1日发数次，少则10多分钟，多则 0.5 h，无法坚持工作。病者形体偏胖，面色青苍，四肢疲乏，大便 稀
7、软，脉细弱，舌淡润。血压14.7 / 9.33 kPa。拟苓桂术甘汤加味： 茯苓20g，桂枝10g，白术15g，炙甘草5g，生黄芪20g，灵磁石15g。 嘱服5剂。二诊（11月15日）：眩晕有所改善，每日发作12次，其他症 状未见好转，改用真武汤加味：制附片10g，茯苓20 g，白术15g， 白芍10g，生黄芪20g，远志10g，灵磁石10g，生姜3片。三诊（11月25日）：服前方10剂后，眩晕若失，其他症状也好 转。脉缓有力，苔薄白润。改用芪附六君汤善后。随访多年，未复发。按：本例眩晕，病机属阳虚水邪上泛。除眩晕之外，所现均为阳 虚、脾肾不足之症，故用苓桂术甘汤，只是健运脾胃，小有转机，未
8、能切中病机。后改用真武汤加黄芪，稍佐灵磁石之沉降，服之明显好 转，真可谓“离照当空，阴霾四散”，肾阳振奋，水邪退却，眩晕自 止。用芪附六君子汤调理，崇土制水，脾肺俱旺，水能敷布运输，病 却身健，取得扶正固本之功。2.3治心动过缓心动过缓属气虚阳虚者居多，或兼见痰饮，治疗 有益气通阳、温阳化饮等法。临床所见阴虚者少，但可见心律不齐， 心电图示心动过缓，未见心实质病变。用益气通阳法，或温阳利水法 可获效。病案举例：王某某，男，58岁，退休工人，1992年3月10日就 诊。经多方检查，确认为心动过缓，心电图除外其他病变。自觉症: 头晕，胸闷，精神疲乏，睡眠不宁，容易惊醒，饮食尚可，两便正常。如心率少
9、于50次/min，则头晕，眼发黑，如超过70次/min，即感 胸闷、烦躁，血压偏低14.716.0/8.669.33 kPa之间。脉缓两尺 弱，舌淡润。拟益气通阳，用桂枝甘草汤加味：桂枝10g，炙甘草10g， 生黄芪20g，党参15g，远志10g，柏子仁10g。文火煎0.5 h，日1 剂，分2次温服。嘱服10剂。二诊（3月25日）：脉稍有力，早起醒眼时心跳仍只有45次/ min左右，精神不振，食纳量少，睡眠不实，面色眺白，大便偏软， 小便清长，舌苔白润，脉缓弱两尺无力。处方：红参10g，制附片10g， 生黄芪20g，茯苓15g，白术10g，白芍10g，桂枝10g，炙甘草10g， 生姜3片。嘱文
10、火煎1h，取浓汁温服。三诊（4月10日）：月艮10剂后，病者自觉精神好转，头重胸闷 明显减轻，早间心律50次/ min，最高时6065次/ min，脉缓稍有 力，舌淡红守方附片加至15g，红参改西党参20g。日1剂，温服浓 汁。后因病者下乡，在老家继续服上药，隔日1剂，共服120余剂。于1992年冬来诊，告之病情稳定，一直用原方未作加减，偶尔停药 即用单味红参炖服。心律保持在60次/min左右，全身情况良好， 遂停药。随访至1994年，病情稳定，未见复发。按：本例心动过缓的病机是心肾阳虚，首用桂枝甘草汤加黄芪， 取得一定疗效。但视其面容眺白、精神萎靡、眩晕、胸闷等症，一派 心肾阳虚之象，故第2
11、诊改投参芪真武汤合桂枝甘草汤，服10剂后 明显改善症状。2.4治高血压高血压病，一般多为肝肾阴虚，肝阳偏亢所致，治 疗多以滋水涵木、平肝熄风为主，临床上肾阳不足，水气上凌，用真 武汤温降高血压者，极为少见。因为温药可使阳升，通常可使血压升 高，不可猛浪。所以，必须慎于辨证，掌握阳虚的辨证要点。其临床 特征，应有全身性恶寒或兼有眩晕、浮肿、便溏等，脉应虚弱，舌苔 白滑，舌质青淡，如有上述特征，用温降高血压的方法是适宜的。病案举例：黄某某，女，49岁，干部，1990年3月15日就诊。 素有高血压病史，血压持续在22.725.3 / 12.014.7Kpa之间。屡 用复方罗布麻片、利血平、降压灵、尼
12、群地平、心痛定等药，血压未 能降至正常。近半年来，病者感觉精神萎靡，头目眩晕，全身疲惫， 身形恶寒，比常人怕冷，经常下肢浮肿，小便短少，食欲减退，脉象 沉细弱，舌体胖大、苔淡白滑润。综上诸症，病属肺脾气虚，肾阳不 足。应益气补脾、温阳利水为法。拟真武汤加味：制附片10g，红参 6g，茯苓20g，白术10g，白芍10g，生黄芪15g，牛膝10g，灵磁石 15g （先煎），生姜3片。每日1剂，试服2剂I。服上药2剂后，病者精神明显好转，自谓全身有一种温煦之感， 食欲增进，小便量增，浮肿消退，血压20.2 / 10.7 kPa，脉沉缓有力， 舌苔薄白。嘱守方5剂后，其病如失。脉沉缓有力，舌苔正常，血
13、压 18.0/10.0 kPa左右，遂停药观察。半年后随访，未服降压药，血压 正常。按：临床上用温药降高血压是针对“肾阳不足，水气上凌”的病 机，温阳利水，使之阴霾四散心阳振奋，肾水平持，使失调的阴阳趋 于平衡，血压自然恢复正常。尽管此种病例少见，但一旦遇有，非用 温降莫效。又因其与肝阳偏亢，迥然有别，故必须严格掌握，不可粗 疏。2.5治风心病风湿性心脏病，由于风湿的缘故，长期缓慢地对心 脏功能的损害，病者身体的虚衰是无疑的。临床所见，此类风心病阳 虚者居多，用温阳药治疗是符合病机的。病案举例：黄某某，女，63岁，回族，退休工人，1987年4月 就诊。从事纺织工作多年，一贯有关节疼痛的风湿病史
14、，多次查抗 “0”、血沉均高于正常值，并可闻及心脏II级杂音。经各种检查确诊 为风湿性心脏病（二尖瓣狭窄并闭锁不全，心功能三级，心房纤颤） 就诊时症状：心慌心悸，胸闷，气短不足息，颜面苍青，形体消瘦呈 慢性病容，轻度浮肿，两下肢午后浮肿逐渐加剧，至午夜双脚不能步 履，膝以下至脚底浮肿，按之凹陷不起，小便短少色清，大便稀软量 少，食纳不馨量少，夜不能平卧，背恶寒怕冷，容易感冒，终日卧床。 脉沉细弱、间歇，舌质淡润、苔白秽腻。拟真武汤加减：西党参15g， 生黄芪30g，制附片20g，茯苓20g，白术15g，汉防己10g，海桐皮 20g，玉米须30g，生姜3片。日1剂，文火煎1h，分两次温服。偶 尔
15、心跳过速，配以速效救心丸、心宝，或狄戈辛，病情得以控制，即 停药，在服上述汤药时，辅以本院研制的“健脾益气冲剂”，日一小包， 早间空腹服。按：用参芪真武汤治疗风心病，取得很好的临床疗效。本案用此 方先后治疗7年，病情稳定，身体好转，并能持轻微家务，显示了它 的临床疗效是可靠的。可以认为，本方是风心病属心肾阳虚、肺气不 足的主方之一。诚然，风心病临床上也有气阴两虚、湿中挟热者，则 不在此限，另当别论。赵某，男性，41岁。盗汗五年，每_、三天一次，虽长期医治，未 能获效。近三个月来，盗汗日益加重，每至下半夜二 时左右，汗出 湿衣，渗及被褥，醒后汗止，全身发凉，白天困倦乏力，动则心悸， 下肢浮肿，颜面少华，舌淡苔薄，脉沉细。脉症合参，证属阳气虚衰， 阴寒内盛，故选用扶阳抑阴之真武汤治疗。药用制附片12克、生白 芍12克、生白术15克、茯苓15克、生姜三片。服五剂后，盗汗竟 止，精神转佳，脚肿消退。继以金匮肾气丸调治，随访未见盗汗复发。 （新中医1984）阳虚而致盗汗者，阳虚外不能固，阴盛内不能守，反迫汗外出是也。汗泄则阳更虚，阳更虚则汗愈泄，故延日久。真武汤振奋真阳，以消 阴霾，阳复阴消，俾阴平阳秘，疾病乃愈。真武汤虽无止汗之功，然 治病之理，远在径直止汗之上，此即所谓“不治之治”也。
