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1、2022年医疗质量与安全管理委员会工作制度和职责一、工作制度1)医疗质量管理与安全委员会在分管院长和院长的领导下进行工作，负责完成医院医疗质量管理，对医院医疗质量进行综合评估，对医院的业务发展提出切实可行的规划。2)医疗质量管理与安全委员会每季度开会一次，讨论和审定临床、医技中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。3)负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。4)组织疑难病例、重大或罕见疾病(手术)、纠纷病案的讨论。5)组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。6)对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。7)参加各种医疗文书、技术
2、操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。8)医疗质量管理与安全委员会的全体成员要自觉加强业务知识学习，提高医疗业务水平，要熟悉和了解各种质量指标，以及具体的考核标准。9)每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。10)医疗质量管理与安全委员会的决议、决定提交院长办公会讨论决定后生效。二、职责1)负责全院医疗、医技工作的质量监督和管理。2)负责制定全院医疗、医技工作质量管理年度工作计划。3)负责制定和完善全院医疗质量管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。4)审议医务科制定的有关医疗质量管理具体实施
3、措施。对全院医疗、医技工作中的安全隐患提出指导性的改进要求。5)制定医院新技术、新方法准入管理制度和规定。6)负责讨论、决定全院医疗、医技工作中的差错、过失和事故等事件的院内处理意见。7)负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。制定全院医、技人员质量教育、培训的要求。并检查其落实情况。8)负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。9)定期组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检查、评价，并提出整改意见。按医疗质量标准规范医疗环节，使质量水平不断提高。2
4、022年医疗质量与安全管理委员会工作制度和职责（二）为了更好地提高医疗质量，减少医疗纠纷、杜绝医疗事故的发生。增强广大医务人员安全意识，特制定此制度。一、认真执行首诊负责制(一)急、危、重患者的处理1.凡急、危、重患者来院就诊，接诊医师必须积极认真负责地进行诊治或抢救。本人不能胜任抢救工作时，应及时请上级医师或科主任会诊。需住院的由首诊医师收入病房，交给住院部接诊医师。违反上述规定的，责任人扣_分；科主任负管理责任；未及时请上级医师或科主任会诊，需住院而未收入院，发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由医疗组及责任人承担。2.对不属于本专业诊治范围的患者，首诊医师将问诊、查体、相关检查或处理后的情
5、况记录在门诊病历中，请相关科室会诊，会诊医师将会诊情况记录门诊病历中；需住院时由首诊医师协助相应科室收入病房，交给住院部接诊医师。违反上述规定的，责任人扣_分：科主任负管理责任；发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及责任人承担。3.涉及两个科室以上患者，首诊医师必须积极、认真、负责地进行诊治或抢救，并根据病情请相关科室会诊，视患者病情判断患者归属，根据病情需要必要时请科主任会诊。需要住院的患者，病房不得借故拒收。违反上述规定的，责任人扣_分；科主任负管理责任；发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及责任人承担。4.对于发生严重推诿患者的医师，责任人扣_分；发生医疗纠纷(事
6、故)赔偿的，赔偿款由责任人承担。(二)慢诊患者的处理1.患者来院就诊，接诊医师应根据此次就诊的主要病情来进行诊治，不能明确诊断及治疗的应请本科上级医师会诊。违反上述规定的，责任人扣_分；科主任负管理责任。不能明确诊断及治疗的如果未请本科上级医师会诊，发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由医疗组及责任人承担。2.接诊医师经过问诊、查体及辅助检查结果认为不属本科疾病时，如患者一般状况欠佳，接诊医师负责组织送往相关科室并落实接诊。违反上述规定的，责任人扣_分；科主任负管理责任。二、认真执行三级医师查房制度(一)经治医师查房1.每天对所管患者最少_次(晨间、午后)查房，违反规定一次，扣_分。2.对急、危
7、、重患者和新入院及术后患者，随时查房，及时发现和掌握病情变化，及时采取有效诊疗措施，违反规定一次，扣_分。_节假日、双休日必须做到巡视性查房，违反规定一次，扣_分。4.夜间值班，要对病区所有患者进行经常巡视性查房，发现和掌握病情变化，及时采取紧急有效的诊疗措施；疑难急重患者请上级医师会诊。违反规定一次，扣_分。5.上级医师查房前，整理病历，病程记录最少记录到查房前一天，各种检查结果置于病历中。违反规定一次，扣_分。6.主治医师、科主任查房记录，经治医师于_小时完成，并于当日遵照上级医师查房指示完成医嘱的更改和执行。因客观原因不能执行上级医师医嘱时，必须向上级医师汇报，并在病程记录中记载。违反规
8、定一次，扣_分。7.由于违反上述规定发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由当事人承担。(二)主治医师查房1.新入院患者，必须在_小时内完成首次查房。违反规定一次，给予经济处罚。2.每周至少带医疗组查房_次。违反规定一次，给予经济处罚。3.于查房后_小时内检查经治医师对指示的执行情况和记录完成情况，并签字认可。违反规定一次，扣_分。5.由于违反上述规定的，发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由当事人承担。三、认真执行临床医师值班、交接班制度(一)值班医师要做到按时交接班。接班医师未到岗，值班医师不允许下班；接班医师因故未按时(迟到)接班，应提前_分钟电话告知值班医师；接班医师未到岗已电话告知值班医师
9、，值班医师离岗下班，值班医师按脱岗扣_分；接班医师未到岗未电话告知值班医师，值班医师离岗下班，值班医师、接班医师均按脱岗扣_分，并按劳动纪律考核条款考核脱岗时间；发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。(二)值班医师必须坚守岗位。对擅离职守者，扣_分。(三)值班医师在值班时(包括双休日、节假日、夜班)，患者出现病情变化，要及时给予处置，经治医师解决不了的要做到逐级请示，并把病情变化及处置情况详细地记录在交班本上，还要记录到病程记录中，值班医师对患者病情变化处置有困难，不请示、不汇报或处置不及时的，发生一次，值班医师扣_分，发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由科室及当事人承
10、担。(四)值班医师接班后，对全科住院患者进行查房。对危重患者要不定期查看，及时发现病情变化，及时处置。未能及时发现患者病情变化，值班人员扣_分，发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。(五)值班医师向接班医师交班时，对危重及病情出现变化的患者做到床头交班，并书写交接班记录包括值班病程记录，交接班医师签字。未按时写交接班记录或无医师签字，视为未交接班，发现一次，值班医师、接班医师扣_分，发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。(六)交班记录本要求书写内容：新入院患者的病情和特殊用药及科室原患者的病情变化等，要认真、全面、详实地书写，发现少填写一项内容，值班医师扣_分。
11、四、认真执行术前讨论制度认真执行术前讨论制度，讨论结束后按照要求向患者及家属交待，填写医患沟通单。术前讨论至少应于患者手术前一天完成，发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。五、认真执行死亡病例讨论制度(一)患者死亡后，于_周内完成死亡讨论。未按时完成死亡讨论，科主任、业务院长扣_分。(二)凡死亡病例，医疗组医师或值班医师要征求(动员)家属意见，是否同意进行尸检。尤其是对死亡原因不清楚、交通肇事、打仗斗殴等非正常死亡的和家属对医疗及死亡原因持有疑义的，坚决动员进行尸检。家属同意或不同意进行尸检，都应在病历首页“是否同意尸检”栏内进行签字，而且要在病程记录中体现，同时要在医患沟通单
12、上签字、印手印。违反上述规定的，节假日、双休日、夜班时对值班医疗组扣_分；正常工作日对医疗组人员扣_分。(三)死亡病例讨论内容要记录在病历中，同时也要及时、详实地记录在死亡病例讨论记录本中。死亡病例无死亡讨论，发现一份，经治医师扣_分；科主任负管理责任。死亡病例讨论内容未及时、详实地记录在死亡病例讨论记录本中，发现一次，经治医师扣_分；科主任负管理责任。六、认真执行危重患者抢救制度(一)医护人员无论是本人发现或接到患者家属呼救信息及其他医护人员发出协助抢救的信息后，应迅速到达现场，如医护人员态度冷漠，“见死不救”，一经查实，扣_分，发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由当事人承担。(二)抢救记录
13、要及时、详实，并简明扼要地将抢救经过手写记载于危重患者抢救记录本中，违反上述规定的，记录人、主治医师扣_分，科主任负管理责任。七、认真执行会诊制度(一)急诊会诊(急诊科会诊)要求接到电话后_分钟之内到达请会诊科室，会诊后认真书写会诊记录。未在规定的时间内到达会诊科室现场和会诊后不写会诊记录的，责任人扣_分；发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及责任人承担。(二)普通会诊，申请会诊科室要认真填写会诊申请单；被邀请会诊医师要亲自检查患者、阅读病历，不要只听病情汇报；会诊后要认真填写会诊意见。申请会诊科室，会诊申请单填写不符合规定的，填写会诊申请单的医师扣_分；会诊医师违反上述规定的，扣
14、_分。发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由科室及责任人承担。八、认真执行临床用血审核制度严格掌握输血适应症，对不应该输血的患者进行输血或应该输血的而没进行输血的，查实一次，当事人扣_分，科主任负管理责任。九、认真执行病历书写基本规范实施要点(一)没有在规定的时间内完成入院记录、病程记录和出院记录的，发现一次，当事人扣_分；发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。(二)手术记录原则上由术者在_小时内完成书写；特殊情况下由第一助手书写时，术者应签名认可。违反上述规定的，责任人扣_分；发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由医疗组及当事人承担。(三)病历严禁使用刮、粘、涂等方法改动
15、病历内容；需要改动的，应当用双横线划在须要改动的文字上，修改人在改动处下方填写修改时间并签名；同一页病历记录修改不得超过三处。违反上述规定的，当事人扣_分；发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。(四)患者及家属(律师、公安局、法院、卫生行政部门等)复印过的病历(包括护理文献)不允许改动。如发现改动，经治医师(护士)扣_分；发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由科室或医疗组护理组及当事人承担。十、认真执行医务人员三基训练制度(一)根椐实际情况由医务部、护理部制定培训计划，并组织全院医务人员进行三基培训。有计划未组织实施或无计划也未组织实施，医务部、护理部主任给予经济处罚。(二)医务人员无故不参加培训，每次扣_分。(三)对考试不合格不参加考试者，每次扣_分。十一、认真执行医嘱制度(一)长期及临时医嘱要求在接诊后_小时以内开出。违反此规定的，经治医师扣_分；发生医疗纠纷(事故)赔偿的，赔偿款由医疗组及责任人承担。(二)长期医嘱单一页超过_项停止医嘱，应重新整理医嘱，即在最后一项
