限制性输液

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1、限制性输液液体治疗是围手术期重要的治疗手段，也是争论最多的问题之一。不 合理的液体必然导致液体正平衡 全身水肿和体质量增加 ,导致术后 并发症发生率的升高。目前，关于围手术期补液有两种观点: 一种认为术前禁食禁水致患者出现血容量不足，术中麻药应 用使血液重新分布及手术创伤均导致有效血容量减少，因此 主张术中充分甚至大量补液，此为传统输液观点，已被普遍 接受并应用于临床中;（即开放性液体治疗策略） 另一种观点认为围手术期应限制性输液，原因之一是手术造成体内大 量激素分泌，导致水钠潴留，另外限制液体的输入可减少出血量，已有 临床试验证实其优越性，并逐渐受到国内外学者的重视。在创伤性休 克领域限制性

2、输液已形成较为系统的理论，临床上广泛得到应用并取 得了良好疗效，但在择期手术中的研究与应用相对较少。（限制性输 液 及 在此基础上提出的目标导向液体治疗的理念）历史回顾：60余年来，围术期液体治疗经历多次重大改变。20世纪50年代提出的限制性补液的观点,认为术中应激产生的代 谢反应，可通过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统和肾素 -血管紧张 素-醛固酮系统的作用，引起水钠潴留以维持体液平衡，保持内环境稳 定。因此，强调围手术期应适当限制液体补充量,避免机体液体负荷过 重。1961年,Shires等以“第三间隙”学说为基础提出了 开放性液体治疗策略”围手术期的输液量应包括：（1）由于术前禁食、肠道

3、准备术中失血和失液等引起的绝对血容量不足的需要量;（2）神经阻滞或 使用麻醉药物,引起外周血管扩张及由于血管内膜屏障功能受损,血 管内液体向第三间隙转移导致的相对容量不足的需要量 ;（3）围手术 期的生理需要量。输液量应保证充足，以助于保持有效的循环血容量, 这就是所谓的开放性液体治疗的理论基础。但不论是Moore的限制性补液、还是Shires的开放性液体治疗 策略,均输注晶体太多,且以固定的目标做为治疗目的,很少考虑个体 化的需要。Lowell等在90年代初发现入住外科ICU48 h后,40%的患 者血管外液体过量（定义为体质量增加超过术前10%）。液体负荷过量 患者死亡率高（31.6%比1

4、0.3%）,且死亡率随着体重的增加还会进一步 增加。由于外科患者液体负荷增加伴随着围手术期并发症发生率与死 亡率的增加，近年来又重提围手术期限制性液体治疗。直到2002年 Lobo等再次提出了“限制性输液”，此理论才重新被重视。尽管限制性输液在改善肺功能和氧合方面优于常规输液 ,但限 制性输液有可能发生亚临床的低循环血量和器官功能不全,特别是肾 功能衰竭,导致住院时间延长和围手术期死亡率增高。所以，限制性液 体治疗仅能减少围手术期液体量,有可能在改善患者肺功能的同时, 不得不损伤其他脏器功能（如心、脑、肾）。基于围手术期液体治疗 数十年的发展,2001年,Rivers等提出了 GDT （目标导

5、向液体治疗） 的理念。限制性补液的优势 根据国内外学者对择期手术应用限制性输液的研究,围手术期限制性 输液较传统输液有以下优势：(1) 维持较佳的微循环灌注,利于组织的生长愈合、器官功能的稳定。(2) 减轻病灶水肿,减轻炎症反应。 容量限制下的低压、低流有助于 减轻缺血再灌注损伤,防止损害进一步加重。(3) 减少失血量、增加组织供氧、减少并发症,降低死亡率。并发症 主要包括:心梗、心律失常、心衰、呼吸衰竭、肺炎、肺水肿、吻合 口感染、吻合口漏、吻合口裂开、尿路感染、肠梗阻、出血、肾衰。(4) 有利于早期下床活动及体力锻炼,加速胃肠功能恢复,改善肺功能 及组织氧合,缩短术后住院时间。限制性输液存

6、在的不足之处(1) 限制性输液导致发生低血压的几率增大,影响心、脑、肾代谢循 环,出现脑灌注不足、少尿等。(2) 对老年患者实施限制性输液,如致血压过低、脑灌注不足,发生脑 梗塞。(3) 对于术前禁食时间较长的患者,可能无法满足其生理、代谢需要。(4) 限制性输液方案现未统一,对于不同手术患者其输液方案应有调 整,在临床上操作、普及均有难度。限制性输液尚需解决的问题(1) 最合适的临界血压和该血压维持的时间。 临界血压和维持时间有群体差异性, 且各脏器的临界血压不同,如果血压过低或持续时间过长, 可导致延迟的多器官功能障碍。 目前公认的临界血压为平 均动脉压控制在 5060mmHg。(2) 输

7、液方案不统一。 目前国际上尚无确定的限制输液的方案,这给 试验的可比性及参照性带来很大阻力。 限制性输液的时机选择也存 在很大争议,将患者的治疗过程分为术前、术中、术后三部分,较少研 究将这三部分同时进行限制性输液,大部分实验单独针对术中输液或 术后输液,也有试验对比术中联合术后,但此类实验较少。另一方面, 患者的康复不仅同输液量相关,也同药物的种类、早期的锻炼及护理 等相关,如果试验不排除这些因素 ,不能较好地分析输液与患者康复 之间的联系,试验的论证强度会减弱。因此统一限制性输液的方案是 必须的,不仅可以规范治疗,并且对深入研究输液效果、对比传统输液 有更大的说服力及论证力度。(3) 监测

8、限制性输液的最佳临床及实验室指标。 限制性输液的观察指标各不相同 ,择期手术包含的术种、术式繁多 , 因此对于各科手术所要观察的指标应有各自的特征性,不能千篇一律, 依据目前研究来看,限制性输液在胃肠外科的优势较为明显。限制性 输液在择手术中应用的主要目的在于加速患者康复,因此一些主要的 康复指标,如术后生命体征、生化指标、排气时间、下床时间、出院时间、术后并发症等,均应列入观察中,再根据实际情况进行相应指标的调整。2010年Wenkui等进行了一项包含了299例择期胃肠恶性肿瘤手术的术中输液随机对照研 究,试验旨在研究限制性输液中通过血清乳酸水平来调节液 体输注方案并观察患者预后,结果提示,

9、以监测血清乳酸水 平来指导术中静脉输液较依靠常用临床判断标准的输液方法更敏感，术后并发症也少。还有学者将PICCO监测仪引进到限制性输液的监测中,2007年李琪进行了肺叶切除术患者术中限制性液体管理的随机对照试验,以术中PICC0系列参数，包括血管外肺水指数、肺血管通透性指数、中心静脉 压、心排量指数等。 结果提示,肺叶切除术患者术中限制性输液,可 维持血流动力学的稳定,同时使胸腔引流量明显减少,促进患者术后 及早清醒和恢复,缩短术后平均住院天数。(4) 限制性输液可能存在潜在危险性;(5) 适应证及禁忌证;(6) 输液过程中出现循环不稳时的处理对策;(7) 微循环、能量利用和代谢、免疫及细菌

10、移位。补液方案： 补液原则：先快后慢、先胶后晶、先浓后浅、先盐后糖、见尿补钾、缺啥补啥。（注： 休克时先晶后胶）补液量=1/2累计损失量+当天额外损失量+每天正常需要量。粗略计算补液量=尿量+500ml。若发热病人+300mlXn限制性补液在创伤性休克中的应用方案 快速开通静脉通路: 根据患者的皮肤颜色、体温、精神 状态及血压、脉搏等情况, 迅速判断休克的存在, 快速开通静 脉通路。轻、中度休克患者开通2条静脉通路, 重度休克患者开通2 条以上通路, 以便积极补液。限制性补液方式：轻、中度休克患者在第1个3060min内给予平衡 盐溶液750 1000m,l当平衡盐溶液输入500750ml左右

11、时，另一通 路补充715%高渗盐水4ml/kg,输入晶体液后，再补充胶体液，给予赫 斯（万文）即羟乙基淀粉500m,l晶胶体液比约为（2 3） B 1,总液 体量在15001750ml左右。如休克缓解，即减慢输液速度，如休克未缓 解,继续快速补液, 并准备输血, 使患者收缩压维持在 90mmHg（ 1mmHg= 01133kPa）以上，红细胞比容（HCT） 30%。对 于重度休克患者，根据患者的年龄、体质、既往病史等，上述晶 体液和胶体液适当增加， 平衡盐溶液增加至1000 1500m，l 赫斯1000ml以上，同时备好同型全血至少800m,l总液体量 在2500ml以上。止血：对于存在开放性

12、损伤的患者，在快速输液同时，对开放性伤口的 活动性出血要给予结扎止血或加压包扎止血。升压药的运用：在补充一定液体量后，如患者血压上升不明显，给 予升压药：多巴胺015 lmg/kg、间羟胺012015mg/kg。GDT方案GDT要求液体治疗的目标为:中心静脉压(CVP)保持在812 cm屯0(1 cm屯0=0.098 kPa);平 均动脉压(MAP)达到 6590 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);尿量大于 0.5 ml kg-i min-i;如果 MAP低于65 mm Hg,则用血管活性药物维持;中心静脉血氧饱和度(ScvO?)应大于70%，如果 ScvO2低于70%,则输入

13、红细胞以维持红细胞压积大于30%,ScvO2仍小于70%,则使用多巴酚丁 胺2.520 ugkg-imin-i。GDT液体治疗流程见图1。限制性输液在妇产科中的应用限制性输液理论逐渐成熟,已被用于失血性休克及择期 手术中,取得了良好的临床疗效。在已有可借鉴的理论及临 床研究基础上,将其引入到妇产科临床中是可行的。在产科 应用上,国内外仅见余艳红等的研究报道。 2004年余艳红 等首次建立了孕期非控制性失血性休克孕兔模型,在此 基础上对早期液体复苏时机、液体复苏方法与种类等作了许 多研究,提出将限制性输液用于产科失血性休克院前救治的 新思路,逐步建立并完善了限制性输液在产科失血性休克应 用的理论基础。目前尚无限制性输液在妇科择期手术中的应用研究。 妇科择期手术同其他科别的择期手术虽然术式不同,但均属 择期手术,进行限制性输液在妇科择期手术中的研究是可行 且有意义的。