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1、g * M弟三章双眼视的测量在采集病史和确定屈光不正之后，下一步就要进行常规双眼视测量。双眼视觉测量由一 系列的检测技术组成，遵循一定的检测流程，有关细节和流程在本书系列视光学方法和理论 中有阐述，本章将阐述方法的概要、意义和注意点。第一节双眼视的基本测量方法双眼视觉的测量评估分为如下4大步：1. 测量在远近距离上的隐斜的方向和幅度以及AC/A比 基本测量方法包括遮盖试 验，yon Graefe隐斜试验，Thorington改良试验。2. 测量正负融像聚散度有直接和间接测量，前者又有平滑聚散综合验光仪中用Risley 可变棱镜)和阶梯聚散(用棱镜排杆)测量之分，后者有负相对调节(NRA)、正相
2、对调节(PRA)、 融像交叉柱镜(Fcc)等。3. 测量集合幅度一般指集合近点(NPC)的倒数，此测量对于最常见双眼视异常之一， 即聚合不足的诊断极其重要。测量所用的视标类型和长时多次测量的结果是关键。4. 测量感觉状态包括抑制和立体视觉。一般而言，非斜视性双眼视觉异常的立体视觉 在临床上测量并不受影响或受影响极微，而轻度抑制却常见。特殊测量如Worth 4点灯可测抑 制。双眼视的全面测量应包括上述所有4步，但最小的数据库应包括集合近点、远近距的遮 盖试验、远近距的阶梯聚散幅度和立体视觉。若患者有症征而最小数据库信息不足时，则应加双 眼视间接测量、灵活度测量和注视视差测量等。在临床上为方便计，
3、将所有需用综合验光仪(:phoropter)的检测方法归为一组进行，将 所有不需用综合验光仪(phoropter )归为另一组进行。为了避免上一检测对下一检测的影响，应按以 下顺序测量：(1) 自由位测量(理论上此时无刺激或抑制，如测量隐斜)；(2) 抑制性测量(如BI、NRA)；(3) 刺激性测量(如BO、PRA)。一、分离性隐斜的检测1. 遮盖试验是一种客观检测眼位的方法，由遮盖打断双眼融像，在双眼无融像状态下 检测分离性隐斜的向量。遮盖试验分为交替遮盖和遮盖.去遮盖，前者可判定是否正位和斜位 及方向，后者可辨别隐斜视和斜视以及区分交替性斜视或恒定性斜视。先做远距遮盖试验，再做 近距遮盖试
4、验。正因为遮盖在无融像状态下进行，调节是控制聚散的最主要因素（除外近感知、意 志和张力之外），故在做遮盖时务必指令患者持续看清视标，视标的空间频率必须能足够刺激最 佳调节，一般比最佳视力大于一行；也可在移动遮盖板之间隙，左右微移视标约1 3cm），以 引起患者注意，从而控制调节。若调节不受控制，则检测不可靠，缺乏重复性，调节不够将导致 高估外斜位、低估内斜位，而调节过量则导致相反结果。由于遮盖试验能区分隐斜和斜视，所以在记录时应记录下方位、性质和程度，如远遮盖 试验（戴镜）：左眼上隐斜5，近遮盖试验（不戴镜）：右内斜20Ao2. von Graefe法是一种主观方法，在综合验光仪上进行，以棱镜
5、将单个视标分离， 打断融像，先测远后测近，能确定眼位偏离（deviation）的方向和量，但不能区分隐斜和斜 视。严格地说，它不是测量隐斜的方法，而是测量眼位的方法。因此在记录时记下眼位的 向量，而不能记隐斜，如远遮盖试验（不戴镜）：水平位4外斜位，近遮盖试验（戴镜）： 垂直位右眼2上斜位。同样，在测量时务必选出能刺激最佳调节的视标，并嘱咐患者一直看清它，以控制调节。 否则两分离视标之间位置在游移，检测结果不可靠。3. Thorington改良法是一种近测的主观方法，用马氏杆分离两眼，它比其他检测方法如 遮盖试验、棱镜中和客观遮盖试验，棱镜中和主观遮盖试验和von Graefe法），更具可重复
6、性。 该法对于用综合验光仪难以进行的患者如78岁以下的儿童，也能进行。同样在检测时务必 嘱咐患者看清字标。二、正负融像聚散的直接检测1. 平滑聚散检测用综合验光仪进行，对远近距的正负融像聚散幅度作评估。模糊点测 量无调节改变时的融像聚散值，破裂点表示融像聚散和调节性聚散的总值，恢复点表示在复像 发生后重获单视的能力，这能力在阅读从上行回扫到下行时，在闭目后重睁眼时很重要，因为此 瞬间两眼分离，需尽快融像。尽管正常聚散幅度提供运动融像的能力和储备，但仍可能有融像异 常，故需要进一步检测融像灵活性。2. 阶梯聚散检测用棱镜列镜检测，可用于不能用综合验光仪检测的患者，口89岁的 儿童。由于用该法时可
7、看到患者眼运动状况，除了患者主观反应之外，还能客观观察，这优于 平滑聚散检测的纯主观方法。所测结果可能与平滑聚散检测结果有差异（表31）o3. 聚散灵活性检测用棱镜底朝内、朝外反复置于眼前来评估融像聚散系统在一段时间内的动态方法。临床上常快速改变棱镜可测量反应速度，也可保持一种朝向棱镜不变，以测聚 散的持久力。聚散灵活性检测一般不列入常规检查，仅在融像聚散正常而患者仍有不能解释的双 眼视异常症状时才进行。临床上所用棱镜组有如下几种：表31双眼视检查正常值检侧项廿正常值标准差遮盖试验近距1凸外隐斜土责近距3卜隐料3a远水平晦斜I&外隐斜近水平隐斜3勺卜隐斜3AC/A 比4：*平醉聚散检测底朝外（
8、远距）模凯94破裂;19s恢复4底朝内（近距）破裂：7*3恢复网2底朝外近距）模凯璋5破裂;X6恢复山7底朝内（近距）模糊：134破裂：21 4快复;135阶梯聚散检测岁儿童底朝外（近距）破裂8恢复：陋底朝内近距）破裂;口5恢复成人底朝外（通距）破裂：117恢堂：72底朝内（远距）破裂。3愀复月2底朝外（近距）破裂39愀复：】4i7底朝内（近距）破裂：136恢复：H）5聚散髭活度测匿12底朝外/3底朝内聚散近点I5u Ocpm3调节视栋破裂：5即n2.5恢芨：7血13点光源/红-绿镜片破裂:7m4.0恢复：1如1土 5. 0住底朝外和4底朝内;（2）8A底朝外和8底朝内；(3)3A底朝内和12
9、A底朝外，对于鉴别有症状和无症状者具高度意义，作近聚散灵活性 检测时的可重复性达0.85，所用视标为纵列，大小为0.7(1. 5分视角)。三、正负融像性聚散的问接检测1. 辐辏近点检测辐辏幅度，近来发现辐辏近点远离是诊断辐辏不足的最重要依据。目 标可分调节性字标、/J、灯、小灯同时眼前加红滤片或红绿滤片。有人建议应用各种目标进 行检测，至少用调节性字标和小灯同时眼前加红绿滤片各作一次，以发现不同结果。通常辐辏近点仅作一次，对于集合不足者应重复作45次，甚至10次。可发现辐辏近 点后退1. 5cm以上。小灯同时一眼前加红滤片或两眼前加红绿滤片，若恢复点后退较大，则表示有集合问题。对于集合不足患者
10、，用调节字标所测的分裂点约9. 3cm，而小灯加红绿滤片所测为 14.8cm，用调节字标所测的恢复点约12. 2cm，而小灯加红绿滤片所测为17. 6cm。而正常者用两种 目标所测值之差不明显，平均破裂点为2. 4cm和2. 9cm，平均恢复点为4. 2cm和5cm。在临床上比辐辏近点更能确定集合问题的一种方法为“跳跃集合”测量(jump convergence test)，令患者先注视6cm处目标，然后注视1. 5cm处目标，再始而复之。正常者可达每分 30周，而集合不足患者仅每分23周。2. 负相对调节和正相对调节(NRA/PRA)当进行NRA时，调节逐渐放松，需正融像 聚散才能维持双眼单
11、视；当进行PRA时，调节逐渐增加，需负融像聚散才能维持双眼单视。因 此NRA/PR(:同时评估调节和聚散，在测量时务必令患者一直看清目标并单视，若有复视立 即报告。由于在40cm进行，NRA最大值应为+2. 50D，即调节完全放松，若大于+2. 50D则说 明在远距离验光时调节未完全放松，验光结果负值过大(oveI minus) o四、感觉融像的检测不同于斜视，非斜视性双眼视异常仅有轻度的感觉融像减退，大多患者仅有轻度立体视 下降，隐斜者可有轻度抑制。在进行上述双眼视功能检测，如辐辏近点、水平隐斜和融像性聚 散等，患者可能因抑制而不能发觉复像。1 .抑制的评估Worth 4点试验是最准确的评估
12、抑制存在与否及其大小的主观方法。(1)确定抑制范围的大小：先在33cm处进行，再逐渐移远至1m进行，距离越远才出现 的抑制越小；(2 )确定抑制的程度:在正常室内照明时才出现的抑制程度低，由于正常照明易诱发抑制，若在暗室中也出现的抑制程度高。还有许多评价抑制的主客观方法，如Vectographic (表，Bagolini线条镜，4。底朝外棱 镜试验。2.立体视评估临床上应用局部(轮廓)立体视和综合立体视两类目标。前者的缺点是无 立体视觉的被检者根据单眼提示也能猜对答案。后者为随机点组成，无单眼提示。综合视标 的另一重大意义在于能筛选恒定性斜视，即使大于660秒的随机点视标，从尢一例恒定性斜视
13、者能通过检测。五、调节异常的检测调节检测应包括调节幅度、调节灵活度和调节反应等方面，测量的正常值见表32调节测置的正常值检删项目正常值.标准差调,幅度推进幅度18-%其年龄2D境蹬镜帽度2D推进幅度单眼阊节灵活度儿童( 2.001)反转透镜,读出调节锁定卡上的字母或数字)b岁5,5周/分2. S周/分7岁6. 5 W 分N.U周/分& f 12 岁7, 0周/分2.5周/分成人：2.00D反转透饮，看清楚时报告)13 -30 岁1L0周/分5.0周/分30 T岁无正常值双眼调节灵活度儿童(2. (X)D反转透凯读出调节铀定卡上的字泾或数字)6 V3,。周/分2.5周/分7岁3. 5 .网/分2
14、一5周/分8 - 12 岁5.。周/分2.5周/分成人(根据调节幅度确定屈转透镜的大d、)单眼估计检影法10,。冏/分+ U. 50D土。周/分0.25D融像交叉柱镜试验+ (150D0. 50 D负相财调节+ 2, WU0.50D正相燧调节-2. 37D1.加1调节幅度的检测(1)推近幅度(pushup amplitude )是在单眼状态下的主观测量值。当近点很近时的误差较大，如5cm应为+20)，若误为6cm,则为16. 7D,若误为4cm，则为25D。改良的方法在 眼前加一 4. 0D,使近点移远，测量后再加+4. 0D,则相对误差减小。当测儿童时，应不停地让儿童读出字标，以确定模糊点。一种改良地方法是移远法( pull Away method),将字标非常贴近被检眼使之不能辨认，然后逐渐移远，直至被检者能读出字 标，该距离为近点。无论是推近法或移远法，字标所对的视角随距离而改变，从而推近法一般高估调节幅度。 改进的方法是在不同距离改用不同大小字标，以维持字标视角大致相同。(2)负透镜
