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1、3.1 脑室引流管的护3.4 常见并发症及预防 消化道出血 消化道出血是脑出血较常见的并发症。由于应激性溃疡所致5，可使用H2受体阻断剂和质子泵制剂预防和治疗，同时鼓励尽早进行流质饮食，昏迷者应尽早予以鼻饲饮食。但关键在于及时发现，应密切观察并记录大便的颜色、性质、量及血压变化，胃管鼻饲者密切观察胃管回抽液的颜色，本组消化道出血10例，其中6例术后出现黑便，4例胃管回抽出咖啡色液，经及时处理后均痊愈。侧脑室持续外引流并辅以尿激酶注入能及时去除脑室内积血，降低颅内压，防止脑疝发生，提高治愈率，降低致残率和病死率。该疗法既能防止外科开颅手术对脑组织的巨大创伤及各种术后并发症，又能防止内科保守治疗的
2、被动性，是一种平安有效、操作简单的好方法。加强术后脑室引流管的护理以及病情的观察、血压的控制是治疗成功的关键。2.侧脑室引流管监测及护理2.1引流管的生理盐水冲洗及尿激酶灌注：全脑室出血病人颅内压极高，在引流过程中，开始常有脑脊液喷出，一般不超过10毫升，之后可有血凝块阻塞。双侧侧脑室引流，可先用生理盐水5毫升从一侧脑室轻轻灌洗34次，假设灌洗时注射器有阻力，另一侧引流管无冲洗液流出，说明室间孔不通。此时必须先测颅内压，看有无脑疝先兆，然后再谨慎地用3毫升生理盐水溶解尿激酶50002万单位灌注。假设颅内压高于400毫米水柱，或有脑疝先兆，那么暂缓灌注，采用药物降低颅内压。2.2引流液量及颜色的
3、观察：引流液量越大，说明脑脊液循环通路梗阻越严重，假设引流量超过450毫升/日，提示循环通路完全梗阻。本组病例中完全梗阻者21例，经抽吸、灌洗、尿激酶灌注，腰穿放脑脊液，11例逐渐再通。假设引流量减少，提示脑脊液循环通路逐渐再通，引流脑脊液颜色逐渐变浅为正常。假设引流液突然转红或一向通畅，突然血块阻塞或量增多，说明有再出血；再出血5例，2例为癫痫发作，1例为情绪冲动，2例为血压突然升高。引流液一直为红色提示有持续出血；引流液由清变混浊，提示可能有感染，宜留取脑脊液送检。2.4引流瓶的高度：引流瓶高度及引流量多少是颅内压上下的晴雨表。一般将引流瓶固定于侧脑室水平上180200 mm ，假设颅内压
4、高，可有脑脊液滴入引流瓶。这样，一方面脑室引流后可减少脑脊液中的酸性物质及其它代谢产物，有利于保护脑细胞，促进脑功能恢复。另一方面，据每天引流脑脊液的量即可间接反映出颅内压的上下，以指导调节临床脱水剂的用量和引流时间。2.5拔管指征：待脑室内积血消失方可拔管。平均引流72小时，大多数积血可完全排出，脑脊液变清，但脑水肿顶峰期未过，侧脑室压力尚高，拔管易致脑疝。据我们观察：侧脑室压力不超过200毫米水柱时，引流时间一般5天左右。引流量小于50毫升/日，可试夹管2448小时。假设夹管过程中，神志血压无变化，待撤管夹时测脑脊液压力，并连续观察2小时，压力小于200毫米水柱可拔管，大于200毫米水柱那
5、么抬高引流瓶于侧脑室水平之上300毫米，继续观察引流35天，再测压考虑能否拔管。假设仍不能拔管，那么可能为脑外表蛛网膜粒积血影响脑脊液的吸收，要做永久性脑室分流术。2.6全脑室铸型与脑积水的关系：据观察，脑室外引流对防止脑疝，控制颅内压效果良好，但脑室完全铸型，引流72小时后复查头颅CT仍有三、四脑室大量积血者，易发生梗阻性或交通性脑积水。脑室引流的护理1. 妥善固定引流管：在严格的无菌条件下连接引流袋，并妥善固定，引流管开口需高于侧脑室平面10-15cm，以维持正常的颅内压，需搬动病人时应将引流管暂时关闭，防止脑脊液反流引起逆行性感染。2. 引流的速度及量：术后早期应注意控制引流速度，以减弱
6、引流过快过多，可使颅内压聚降，导致意外。早期适当抬高引流袋的位置，以减低流速，待颅内压力平衡后再降低引流袋。每日引流量不超过500ml为宜；颅内感染病人因脑脊液分泌过多，引流量可适当增加，但同时应注意补液，防止水电解质失衡。3. 保持引流通畅：引流管不可受压、扭曲、成角、折叠。适当限制病人头部活动范围，防止牵拉引流管。注意观察引流管是否通畅，假设引流管不断有脑脊液流出，管内液面随病人呼吸、脉搏上下波动说明引流管通畅；假设引流管无脑脊液流出，应查明原因。可能原因有： 颅内压低于120-150mmH2O，证实的方法是将引流袋降低再观察有无脑脊液流出。 引流管放入脑过深过长，在脑室内盘曲成角，可提请
7、医师对照X线片，将引流管缓慢向外抽出至有脑脊液流出，然后重新固定。 管口吸附于脑室壁，可将引流管轻轻旋转，使管口离开室壁。 假设疑心引流管被小凝血块或挫碎的脑组织阻塞，可在严格消毒管口后，用无菌注射器轻轻向外抽吸，切不可注入生理盐水冲洗，以免管内阻塞物被冲至脑室系统狭窄处，引起日后脑脊液循环受阻。经上述处理后假设无脑脊液流出，必要时更换引流管。4. 观察并记录脑脊液的颜色、量及性状：正常的脑脊液无色透明，无沉淀。太后1-2日脑脊液可略呈血性，以后转为橙黄色。假设脑脊液中有大血液或血色逐渐加深，常提示脑室内出血，一旦脑室内大量出血，需紧急手术止血。脑室引流时间一般不宜超过5-7日，时间过长可能发
8、生脊骨感染。感染后的脑脊液浑浊，呈毛玻璃状或有絮状物，病人有脊骨感染的全身及局部表现。5. 严格遵守无菌操作原那么：每日定时更换引流袋时，应先关闭引流管以免管内脑脊液逆流入脑室，注意保持整个装置无菌，必要时作脑脊液常规检查或细菌培养。6. 拔管：开颅术后脑室引流管一般放置3-4日，拔管前一天应试行抬高引流袋或夹闭引流管24小时，以了解脊液循环是否通畅，不否颅内压再次升高的表现。假设病人出现头痛、呕吐等颅内压增高病症，应立即放低引流袋或开放夹闭引流管，并告知医师。拔管时应先夹闭引流管，以免管内液体逆流入脑室引起感染。拔管后，切口处假设有脑脊液漏出，应告知医师处理，以免引起颅内感染脑室引流的要点1
9、.引流管的开口需要高出侧脑室平面10-15厘米以维持正常的颅内压，2.引流速度不易过快过多伴有脑积水的病人快速引流出大量的脑脊液可使脑室塌陷，导致硬脑膜或颅骨内板之间出现负压，形成硬脑膜外血肿；有脑室肿瘤者，一侧脑室压力突然降低，引起脑室系统压力不平衡，可致肿瘤内出血；颅后窝占位病变着，突然降低压力可致小脑幕裂孔疝3.引流量以每天不超过500毫升，4.观察脑脊液的性状，正常的为无色透明，无沉淀，术后1-2天可略有血性，5.保持引流管通畅，6.严格的无菌操作2 护理2.2 术后 一般护理 绝对卧床休息，床头抬高1530，以利静脉回流，降低颅内压。保持病房内清洁卫生及空气流通。加强对患者的口腔护理
10、、皮肤护理、生活护理及心理护理。对于小儿、神志不清、躁动的患者应有专人看管，必要时使用约束带。2护理方法妥善做好引流管护理保持引流管通畅，防止引流管脱出，保持引流管道密闭，认真做好床头交接班。严密观察引流管是否通畅，脑窒引流管通畅时，引流管内的脑脊液平面随心脏跳动而上下波动，如不通畅。液面即静止不动。如引流管内平面无波动，仔细检查引流管有无受压、折叠及脱落。如：考虑管腔阻塞，应立即报告医生，及时进行处理。转移患者时防止牵拉，需先关闭引流管系统，以预防颅内压波动过大。积气或引流液反流人颅内，安置妥当后，重新调节后开放，脑室引流室引流装置最高距离脑窒15-20cm，对血肿腔的引流者，引流装置要低于
11、脑室水平。注意观察引流液的性状一般情况下，24h引流量约200-400ml。假设脑室内出血或正常脑室手术后，脑脊液可呈血性，但此颜色应逐渐变浅至清亮。假设引流液的血性程度突然增高。且速度明显加快。患者意识障碍加重，可能为脑室再出血，此刻在保持引流通畅的同时，应尽早行CT检查以查清原因。如引流液混浊有紫状物应考虑脑室内感染，应送引流液细菌培养。术后次日可用生理盐水冲洗血肿腔后用尿溶酶1万单位加生理盐水3ml注入血肿后并闭引流管2h后开放，每日1次，一般2-3次，冲洗时动作要轻稳，严格无菌操作，冲洗的出入量要相等。加强根底护理，杜绝并发症绝对卧床休息，可取仰卧位和侧卧位交替更换。保持床铺平整、清洁
12、、枯燥，每2h翻身一次拍背按摩受压部位。清醒患者应做好心理护理，交待考前须知，躁动患者应适当约束，限制头部活动;昏迷患者应做好口腔、皮肤、呼吸道和泌尿系统的护理，禁食的患者做好静脉营养支持。鼻饲者做好鼻饲管的护理，保持大小便通畅，必要时使用缓泻剂，以防止颅内压增高引起头痛。2.4术后指导在病情稳定情况下，患者取良姿位，早期进行功能锻炼，每日1-2次肢体被动活动，防止肌肉萎缩或关节强直;经常同患者及家属沟通思想，讲解此病的发病原因。治疗措施、防病措施，使患者积极主动的配合增强战胜疾病的信心。早日康 2.3 术后护理 体位与环境抬高床头1530，减轻脑水肿，以利静脉回流，降低颅内压。术后患者取头偏
13、向患侧，并与水平面呈1545，以保持引流管通畅及呼吸道通畅。保持颅内压在0.981.96 kPa之间。为防止患者拉扯引流管，必要时用约束带约束双手，床旁加床档。病房室温为1823，湿度为 50%60%，保持空气新鲜、安静、整洁。限制探视人员，医务人员进入都要戴口罩、帽子、换鞋。室内每日用紫外线照射30 min。地面和床栏、床头柜用1500消佳净液消毒。 2.3.2 观察生命体 2.3.2.2 体温 患者术后即有发烧，体温最高达39，给予戴冰帽，在腹股沟、腋窝、颈部等大动脉处冰敷，在物理降温过呈中，每30min测体温1次，并注意观察皮肤颜色及降温效果。出汗较多时，及时擦干汗液，更换内衣，保持床单
14、位清洁干躁。并予抗炎药后，体温逐渐恢复正常 2.3.2.4 降颅压 严格观察患者是否出现剧烈头痛、恶心、呕吐等颅内压增高病症。患者入院后给予20甘露醇200ml加压静脉输入Q8h,甘油果糖500ml静脉输入等降颅压，减轻脑水肿。 2.3.3 引流术后的护理 术后24小时开放穿刺引流管。协助医生用生理盐水、尿激酶通过引流管冲洗血肿部位，直至冲洗流出液体颜色变淡变清为此。冲洗过程中要注意进出量平衡，随后用高浓度尿激酶喷洒在血肿腔外表，夹管4小时。其间假设患者意识障碍，烦躁不安，双侧瞳孔忽大忽小至不等大，血压升高，呼吸缓慢不规那么，应立即开放封闭的引流管，同时采取相应的抢救措施。另外要密切观察引流液
15、的量、颜色、性质并及时记录。术后24小时，假设引流量在100ml以内，引流袋低于头部1015cm，假设引流量超过100ml那么调整引流袋于头部同高的位置，即距床面高1015cm，以便于颅内气体排出。引流期间严禁将引流袋高高提起，防止引流液倒流，尽量防止牵拉引流管而损伤血肿内膜。在给患者翻身、治疗和护理时，应动作轻柔、缓慢，患者头部活动幅度不可过大，并固定好穿刺针，暂夹引流管，防止逆行感染及引流管脱落。保持引流通畅，随时检查引流管是否受压、扭曲、打折，发现问题及时解决。血肿引流置管时间为310天，置管期间存在着颅内感染及穿刺点皮肤感染的危险性。保持穿刺部位敷料枯燥无污染，每天更换敷料12次，每天更换引流袋2次。进行各项治疗必须严格执行无菌操作。 2.3.4 根底护理 做好口腔护理、皮肤护理，按时翻身，按摩受压部位，留置导尿管保持通畅，按时进行膀胱冲洗和尿道口消毒，防止并发症发生。准确记录24小时出入量，特别注意每小时尿量变化，假设出现进出量不平衡或尿量25ml/h，应及时报告医生，采取相应治疗错施，防止脱水或补液过多引起心功能不全而加重病情。保持大便通畅。患者住院44天，无并发症发生。 2.
