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1、-目录一、 医院病区医院感染质量考核标准二、 手术室医院感染质量考核标准三、 供应室医院感染质量考核标准四、 产房人流室医院感染质量考核标准五、 口腔、胃镜室医院感染质量考核标准六、 理疗医院感染质量考核标准七、 检验科医院感染质量考核标准八、 医疗废物质量考核标准九、 洗手操作考核表十、 外科洗手操作考核表十一、 手卫生依从性调查表十二、 手卫生标准监视检查表十三、 平安注射观察表十四、 2021年院感零容忍工程附录：消毒灭菌效果及环境卫生学监测工程、频率、正常值一、医院病区医院感染质量考核标准检查科室： 检查者： 检查时间：一级工程分值二级检查工程减分减分原因资料管理8按要求完成及时，记录
2、真实有效每月有科室自查、手卫生依从性调查记录，每季度有质控讨论记录院感病例，职业暴露案例有分析，整改措施，效果评价。科室按要求进展院感相关知识培训抽查2-4人清洁消毒灭菌管理36无破损、潮湿，存放标准，无复用，无过期严格执行查对制度，严格执行一人一针一管一用，严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液，查房、换药一病人一洗手双手无可见污染时用速干手消毒剂。无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品，消毒剂、指示卡。一次性医疗用品严禁复用消毒剂的浓度、配制方法正确。标识清楚，每日监测含氯消毒剂浓度并记录，及时更换。各类物品浸泡时间符合要求碘伏、酒精等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。不能直接
3、用棉签使用大包装500ml的碘伏、酒精。小包装碘伏、酒精，使用期限为7天。戊二醛按产品说明书使用。每周更换。每天监测浓度。给氧用物清洁枯燥、消毒备用集中处置。湿化瓶及管道一人一用一消毒，持续吸氧患者鼻导管一用一换，湿化瓶内的水为灭菌蒸馏水，每日更换。吸痰连接收和贮液瓶及时倾倒，液量不能超过2/3瓶，用后500mg/L含氯消毒剂浸泡冲洗干净晾干备用，吸痰管一人一用一换。雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药，雾化器用后水槽及雾化罐枯燥放置。体温表、压脉带用后一人一用一消毒，容器每日清洁。紫外线灯每周清洗擦拭有记录；有更换灯管日期记录；累计时间记录。每半年有紫外线灯管强度监测记录治疗室、处置室、换
4、药室干净整齐，无杂物，无食品及私人物品，每班清洁、消毒，定期进展大扫除，无卫生死角医务人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程抽出的药液、开启的静脉输液须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。治疗车、换药车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，治疗车配有抢救药品.快速手消毒剂、锐器盒、医疗垃圾桶。压脉带无菌包归类，标准放置，标记明显，专柜保存，柜内清洁，按灭菌日期依次排列，关闭严密，无菌物品外包装完整清洁，无破损，日期标注清晰在有效期内，无菌液、无菌容器中物品翻开后应注明时间，使用时间不得超过24小时，湿包、无菌包掉落地上或误放
5、到不洁处应视为污染。复用器械用后及时清洗晾干保存各种治疗、护理及换药应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进展，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地诊室或病房严格隔离，处置后严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在医疗垃圾桶。医疗废物管理6医疗废物分类放置,无混放现象, 标识清楚, 不与生活垃圾混放, 使用后锐器必须放置于专用锐器盒中针头、刀片等,传染性废物双层垃圾袋，并注明传染性字样，各垃圾桶加盖、定期清洁消毒容器3/4满时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定地点。并与接收人员签字。职业防护6正确使用防护用品，防护用品数量充足，在有效期内科室发生职业暴露24小时报告，有处理
6、追踪记录，正确处理伤口，操作正确手卫生10严格执行手卫生标准，掌握洗手指针，执行手卫生手卫生正确性90%，手卫生依从性65%各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂物品齐全合格环境及患者安置管理7病室每天至少通风换气2次条件允许时，每次30分钟。地面、物表清洁枯燥病人被服清洁无污迹，每周更换一次，污染后及时更换检查管理区域无积灰，无明显污渍，无异味传染病、特殊感染等特殊患者安置合理病床每日湿式清扫，一床一套。一人一换。制止在病房、走廊清点更换下来物品，每周大扫除一次。病人出院应对床单元进展终末消毒处理院感病例管理5要求发现院感病例24小时内上报，病原学检查率40%，漏报扣2分，迟报扣1分及时发现院感
7、爆发疑似病例并上报传染病管理5发现传染病病例按要求及时上报甲类2h，乙、丙类24h，报卡信息，传染病登记本，门诊日志等记录完整，信息准确，无漏项，缺项现象。重点人群的管理15留置导尿患者落实CRUTI预防核心措施留置静脉患者落实CRBSI预防核心措施外科手术患者落实SSI预防核心措施，围手术期用药使用标准，外来器械记录清楚其他2总分100打分规则：依据各科室打分标准进展打分，每二级检查工程一项不符合要求扣2分，依据情节轻重最高可扣除一级检查工程全局部值。一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣5分。二、手术室医院感染质量考核标准检查科室： 检查者： 检查时间：一级工程分值二级检查工程减分减分原因资料
8、管理8各种记录本按要求完成及时，记录真实有效熟悉掌握院感相关知识抽查病人的安置、工作人员要求及手术室环境10布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分无菌区、清洁区、污染区，区域间标志明确，简洁明亮。按规定通道出入：手术人员出入通道和手术病人出通道。进入手术室应换衣、帽、鞋、戴口罩。帽子将头发完全覆盖。出手术室穿外出衣及换鞋。手术衣污染时及时更换。手术室物品无尘，无污迹 ，无破损合理安排手术间术中减少术间人数最多不得超过10人，含患者、医生、护士、麻醉师、实习、参观人员等清洁消毒灭菌管理41无破损、潮湿、存放标准、无过期、无复用持物钳、剪刀、刀片等器具采用小包装制止消毒液浸泡。使用后无菌包六项
9、物品名称，灭菌日期，失效日期，打包者*或编号，灭菌器编号，灭菌批次号指示胶带粘贴于手术护理记录单上。灭菌物品有相关记录，可追溯，无菌间物品放置有序，分类清晰，保持整齐，湿包、无菌包掉落地上或误放到不洁处应视为污染传染病人手术通知单上应注明感染情况和隔离要求，感染病人用过的医疗器材和物品，应按特殊感染污染可复用器械流程处理，术后手术间应严格终末消毒各类仪器设备定期清洁、消毒，保持完好备用状态，及时维修，有维修记录。无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡。无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求麻醉用器械应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定，麻醉
10、药品目录清楚，有标识，开启后超过24小时不得使用。每周进展大扫除清洁工具专区专用，制止二次浸泡推车用后清洁消毒，被褥保持清洁，无血迹、污渍。吸氧面罩、管道、湿化瓶一人一用，使用后按本院常用物品消毒标准执行。医疗垃圾管理6医院废物分类清楚，手术废弃的医疗品种及人体组织按医疗废物处理，记录完整容器3/4满时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定地点。并与接收人员签字。职业防护6正确使用防护用品，防护用品数量充足，在有效期内科室发生职业暴露24小时报告，有处理追踪记录，正确处理伤口，操作正确科室能根据手术变化，调整防护措施，急诊手术有传染病，化验结果前做好防控措施手卫生10各种洗手、手消毒设施完好
11、，手消毒剂、干手物品齐全合格。查看操作时的手卫生执行情况：手术前、连台手术。考核医师、护士外科洗手法。手卫生正确率100%，依从性100%环境卫生学监测6环境卫生学监测结果合格率90%，监测频次合格院感办检查为准知晓环境卫生学采样操作规程对环境卫生学不合格样本及时分析原因其他监测2及时发现院感爆发疑似病例并上报其他3总分100打分规则：依据各科室打分标准进展打分，每二级检查工程一项不符合要求扣2分，依据情节轻重最高可扣除一级检查工程全局部值。一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣5分。三、供应室医院感染质量考核标准检查科室： 检查者： 检查时间：一级工程分值二级检查工程减分减分原因资料管理8各种记
12、录本按要求完成及时，记录真实有效熟悉掌握院感相关知识抽查设备设施的管理25去污区、检查包装之间应设实际屏障。去污区与检查包装之间应设物品传递窗;并分别设人员出人缓冲间带。缓冲间带应设洗手设施，采用非手触式水龙头开关。清洗消毒设备及设施应符合国家相关规定:应配有污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、枯燥设备及相应清洗用品等，配有洗眼装置。检查、包装设备：应配有器械检查台、包装台、器械柜、敷料柜、及带光源放大镜、压力气枪等防护用品：根据工作岗位的不同需要，应配备相应的个人防护用品，包括圆帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜、面罩等。使用的清洗剂、消毒剂、润
13、滑剂、包装材料及消毒灭菌监测材料均应符合国家相关标准和规定下收下送车辆洁污分开，有明显标识，每次用后清洗消毒，分区存放。有消毒记录灭菌后物品应标识清楚，内容齐全，按有效期顺序排列，在有效期内使用，严禁不合格的无菌物品出科。存放环境、条件符合要求，包布干净无破损。清洗质量的管理42日常监测科室人员掌握:每次在检查包装时进展，应目测和或借助带光源放大镜检查。清洗后的器械外表及其关节、齿牙应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。(查现场)定期抽查查记录:每月应至少随机抽查3个-5个待灭菌包内全部物品的清洗质量，检查的内容同日常监测，并记录监测结果。灭菌器械包应小于7公斤，敷料包布不超过5kg，应使用医用润滑剂进展保养，棉布包装材料一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损，高度危险性物品内放化学指示物手工清洗应按冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗步骤进展，管腔器械应用清洗刷清洗内腔后压力水枪冲洗，用枯燥设备进展枯燥，超声清洗时间不应超过10分钟特殊感染物品按特定处理流程处理清洗后的器械，器具和物品应进展
