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1、*医院装订线骨科住院病历(一）姓名:*科别:*住院号:*身份证号：* 姓名*永久住址*性别女工作单位*年龄51岁入院日期10月15日民族汉族采集日期10月1日婚姻已婚供史者本人出生地*可靠性可靠职业退休过敏史否认主诉:左三踝骨折术后年余，规定取内置物。现病史: 患者于2月不慎摔倒扭伤左脚,来我院诊断为:“左三踝骨折”并行左三踝骨折切开复位内固定术。术后恢复良好,复查X线提示左踝关节骨性愈合良好，今患者规定取出内置物。门诊以“左三踝骨折术后”收入我科,患者自入院以来，无寒战及高热,无恶心及呕吐,一般状况可，大小便正常。既往史（一般健康状况，传染病史各系统病史、手术外伤史及药物过敏）:既往体健,否
2、认肝炎、结核等传染病史；否认高血压，冠心病等心脑血管疾病，无其他重大外伤史，无药物过敏史。个人史（出生地、居留史、生活习惯、嗜好）:生于原籍,无外地长期居住及疫区接触史,否认有性病史，无烟、酒等不良嗜好。婚育史(女:月经史）：育有二子，配偶及女儿体健. 1335 5岁，量中，无痛经。 28-3家族史（有无家族遗传病史)：否认家族遗传病史。*医院装订线骨科住院病历(二）姓名:*科别:*住院号：*体格检查体温:36.4 脉搏:78次分呼吸：2次分血压：10/0mmHg一般状况发育：良好，中档，不良。营养:良好，中档,不良。体位:自动,被动，逼迫体位表情:安静,烦燥，痛苦，慢性病容。意识:苏醒,模糊
3、，昏迷。步态：正常。皮肤粘膜颜色：正常,异常。肿块:无,有溃疡：无,有 疤痕:无，有浅表淋巴结：正常,异常。头部:眼：正常，异常。耳：正常,异常。鼻:正常，异常。口腔: 正常，异常。颌面：正常,异常。颈部：颈部血管:正常，异常。气管位置：正常，异常。甲状腺：正常,异常。胸部:胸廓:正常，异常。心脏:正常,异常。心律齐,心率:78次/分。心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肺脏:正常，异常。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。腹部：正常,异常。腹平软,肝脾肋下未触及。脊柱:正常，异常。*医院装订线骨科住院病历(三）四肢：上肢：左：正常,异常。右:正常,异常。下肢：左：正常,异常。 右:正常,异常。四肢
4、远端脉搏: 正常，异常。肛门及外生殖器：正常，异常。神经系统：感觉系统浅感觉：正常，异常。深感觉：正常,异常。远动系统肌容积:正常，异常。肌张力：正常，异常。肌力（O):左上肢级 右上肢 级 左下肢 级 右下肢级 反射活动（亢进+,正常或阳性+,减退或可疑+，消失或阴性O或拒痛未查)浅反射腹壁反射上中下提睾反射（女）肛门反射左+ + +无+右+ + +无+深反射肱二头肌肱三头肌挠骨膜膝腱跟腱左+右 + +病理反射Hoffm征inki征Chadock征髌阵挛踝阵挛左OOO右OOOO姓名：*科别：*住院号：*医院装订线骨科住院病历(四）姓名：*科别:*住院号:*专科状况： 患者步入病房。左踝关节内
5、侧可见一手术切口瘢痕长约1m，外侧可见一手术切口瘢痕长约8,均愈合良好。局部无红肿、压痛，左踝关节活动良好,左足背动脉搏动有力。左足末梢血运好。实验室检查及特殊检查：X线片示:左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后,骨折断端骨性愈合。清晰可见枚螺钉。(自备）诊断根据病状：、病史:左三踝骨折术后2年余,规定取内置物 2、体征：患者步入病房。左踝关节内侧可见一手术切口瘢痕长约10m,外侧可见一手术切口瘢痕长约8m，均愈合良好。局部无红肿、压痛，左踝关节活动良好，左足背动脉搏动有力。左足末梢血运好。 、辅助检查：线片示：左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后，骨折断端骨性愈合。清晰可见5枚螺钉。(自备）图解:初步诊
6、断：左三踝骨折术后最后诊断：左三踝骨折术后诊断筹划：1、尽快完善有关检查； 2、请示上级医师； 3、对症治疗; 4、择日手术。签章： 装订线*医院手 术同意书科室:*病区:* 床号：* 住院号:* 门诊号:*姓名：* 性别： 女 年龄:51岁 职业：退休 住址：:* 术前诊断（涉及介入性治疗): 左三踝骨折术后拟行手术名称： 切开内置物取出术手术指征:具有术前准备及避免措施:完善术中也许发生的意外及危险：l 麻醉意外、术中呼吸心跳骤停,导致死亡或无法挽回的脑死亡,导致死亡。难以控制的大出血、失血性休克,导致死亡。不可免避免的邻近器官、血管及神经的损伤。病情变化导致手术过程中断或更改手术方案。l
7、 除上述状况外,本次手术也许发生下列状况。术中重要血管，神经损伤；术后也许发生的意外及并发症:l 术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器切开、脏器功能衰竭(涉及DIC）、水电解质平衡紊乱. 术后气道阻塞、呼吸心跳骤停。诱发原有疾病恶化。内置物松脱、弯曲、断裂、二次手术。因长时间卧床导致静脉炎、血栓形成、肺内感染、泌尿感染、结石、褥疮等。除上述状况外,本次手术还可导致下列并发症：1 切口感染,骨折延期愈合、不愈合、骨不连,化脓性骨髓炎;2 术后踝关节活动受限,创伤性关节炎；3 术后患足肿痛4.术后活动不当再次骨折医学是一门科学,尚有许多未被人结识的领域。此外,患者的个体差别很大，疾病的变化也各
8、不相似，相似的诊治有也许浮现不同的成果。因此,任何手术都具有一定的风险。有些是可以预见但却不能完全避免和防备的并发症或意外状况。虽然采用多种避免措施,但仍有发生上述状况的也许。作为手术医师,我们保证以崇高的医德、医术为患者手术。严格遵守医疗操作常规，密切观测病情，及时解决、急救,力求将风险减少到最低限度。如术中状况有变化，会及时与家属了获得联系。请患者及家属谨慎考虑，对手术有会什么意见，可写在下面，如批准手术请予签字。患者(或家属签字）： 与患者的关系: 医师签字:* 月16日装订线*医院住院病历续页住院号：*姓名：*第5页-10-15 p 初次病程记录 患者，*,女,岁。主因：“左三踝骨折术
9、后年余，规定取内置物”急诊以：“左三踝骨折术后”收入我科。患者于月不慎摔倒扭伤左脚,来我院诊断为：“左三踝骨折”并行左三踝骨折切开复位内固定术。术后恢复良好，复查X线提示左踝关节骨性愈合良好,今患者规定取出内置物。门诊以“左三踝骨折术后”收入我科，患者自入院以来，无寒战及高热,无恶心及呕吐,一般状况可,大小便正常。既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压,冠心病等心脑血管疾病，无其他重大外伤史,无药物过敏史。查体:T：36.2C P：7次/分 R:0次/分 B：130/8mmH患者被抬入病房，神志清晰，查体合伙。全身皮肤、黏膜无黄染,浅表淋巴结未触及。头颅大小如常,五官端正，双侧
10、瞳孔等大等圆,对光反射敏捷。巩膜无黄染,眼睑无苍白。耳、口、鼻、嘴未见异常。气管位置居中，甲状腺未触及肿大,双侧胸廓对称,无畸形，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心尖部搏动正常，无弥散，未触及震颤。心界不大，心音有力,心率78次/分,律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,软,无压痛及反跳痛,无肌紧张,肝脾未触及,叩诊呈鼓音，肠鸣音约次/分。脊柱呈生理弯曲，棘突沿线皮肤无红肿及压痛。除右下肢外,其他肢体及各关节均活动自如。专科查体：患者步入病房。左踝关节内侧可见一手术切口瘢痕长约10，外侧可见一手术切口瘢痕长约8m，均愈合良好。局部无红肿、压痛，左踝关节活动良好,左足背动脉搏动有力。左足
11、末梢血运好。实验室检查及特殊检查:X线片示：左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后，骨折断端骨性愈合。清晰可见5枚螺钉。(自备)诊断根据病状：1、病史:左三踝骨折术后2年余,规定取内置物。 2、体征：患者步入病房。左踝关节内侧可见一手术切口瘢痕长约10，外侧可见一手术切口瘢痕长约c,均愈合良好。局部无红肿、压痛,左踝关节活动良好，左足背动脉搏动有力。左足末梢血运好。、辅助检查:X线片示：左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后,骨折断端骨性愈合。清晰可见枚螺钉。（自备)鉴别诊断：骨质未见病理性变化初步诊断：左三踝骨折术后（断端骨性愈合）诊断筹划:1、尽快完善有关检查; 、请示上级医师； 3、对症治疗； 、择日手术 *-0-16 9 *
