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1、林 芝 长 江 大 药 房首次经营企业审批表编号： 填表日期： 年 月 日企业名称注册地址法定代表人联 系 人联 系 电 话许可证许可证名称许 可范 围许可证号发证机关有效期限营业执照法定代表人注册资金注 册 号经 营范 围经济性质发照机关经营方式主 要产 品质 量保 证情 况采购员审核意见签字： 年 月 日质管员审核意见签字： 年 月 日经理审批意见 签字： 年 月 日审核方式： 资料审核： 实地考察首次经营品种审批表编号： 填表日期： 年 月 日品 名规格型号生产企业适用范围质量标准有 效 期装箱规格储存条件采购员申请原因 签字: 日期： 年 月 日质管员审批意见 签字: 日期： 年 月
2、日负责人审批意见 签字: 日期： 年 月 日试剂质量信息汇总表日期接收部门信息来源信息类型信 息 内 容经办人客户资质审核表客户名称客户档案编号类 别药品批发企业 药品零售连锁企业 药品零售企业医疗机构 部队医疗机构 其他机构注册地址负 责 人联 系 人联 系 电 话邮政编码E-mail传 真许可证许可证名称许可范围许可证号发证机关有效期限营业执照法定代表人注 册 号经营范围注册资金发照机关经营方式销售人员意见签字： 年 月 日质管员审核意见签字： 年 月 日经理审批意见 签字： 年 月 日报损医疗器械销毁记录编号名称规格型号生产厂家产品批号数量单位报废原因金额合计上述待销毁试剂共 个品种，
3、个批号， 公斤， 原价值 元。销毁日期销毁方式销毁地点参加销毁人员（签字）企业负责人质管员药监局监销人不合格医疗器械报损销毁审批表 时间： 年 月 日名称 规格型号批 号生产企业生产日期供货企业购进日期进货数量验收人员验收日期不合格数量不合格情况发现地点不合格情况发现日期不合格原因报告人： 年 月 日不合格情况复查质量员： 年 月 日质量负责人审批意见负责人： 年 月 日负责人审批意见负责人： 年 月 日备注产品追回记录年 月 日追回产品名称规格型号批号生产企业应追回数量回收时限回收原因：退回单位名称数量地址联系人电话回收方式回收时间回收结果：回收负责人签名： 日期：拒收通知单编号：产品名称供
4、货企业生产企业数量规格型号产品批号有效期至拒收原因 拒收人： 日期：质管员意见 质管员： 日期：经理意见 负责人： 日期：质量复检通知单编号：产品名称规格型号批准文号生产批号储存地点生产企业购进日期供货单位数量复检原因：报告人： 年 月 日质量复检报告单编号：产品名称规格型号批准文号生产批号储存地点生产企业购进日期供货单位数量复检原因：复查情况：复查人： 年 月 日质量复查结论及处理意见：质量负责人： 年 月 日医疗器械质量事故处理记录品名规格型号生产企业批号灭菌号注册证号有效期客户名称销售日期销售数量事故发生日期事故过程：事故责任： 质管员： 日期：事故处理结果：质管员： 日期：纠正预防措施：负责人： 日期：
