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1、医疗质量关键环节管理标准与措施为保证和持续不断提高医疗质量，使医疗质量管理逐渐规范化、制度化、科学化，确保医疗安全，制定关键环节安全管理标准与措施：一、手术系列科室标准1.诊断治疗符合“临床诊疗技术操作规范和流程”。2.病人住院诊断准确率、治愈率符合医疗规定标准，并合理用药3.住院时间符合有关规定时限，如平均住院日14天，择期手术术前住院日3天等。4.患者对医疗服务满意度达到95%以上。5.病历质量按照医疗事故处理条例病历书写规范执行6.甲级病历95%，无丙级病历。7.消毒灭菌按照“医院感染”相关法律法规执行。措施1.严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。2.积极行术前检查，选择最佳、最快，
2、最适宜的手术时机和方式。3.严格执行医院择期手术管理制度，时限3天内，疑难危重病员及时会诊讨论，报告相关部门和院领导。4.加强医患沟通，充分保护患者的合法权益，尊重患者人格权，知情同意权，隐私权等。将病情诊断、特殊贵重仪器检查、特殊治疗、手术方式及并发症等详细情况告知患者或家属，并让其同意、签字；5.按标准书写病历，及时、规范，字迹清楚，内容完整，科主任最后审查签字；6加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。二、非手术系列科室标准：1.诊断治疗符合“临床诊疗技术操作规范和流程”。2.住院病人确诊
3、时限、诊断准确率、治愈率、好转率、无效及死亡率均应符合医疗规定标准；3.尽力缩短诊治时间，做到诊治及时；4.病人对医疗服务的满意度95%以上；5.病历及相关医疗文书书写规范，病历甲级率95%，无丙级病历。措施：1.严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。2.严格执行“三级”检诊和查房制度及时诊治：入院即完成首次病程记录；24小时内完成病历及一般辅助检查；48小时内完成三级医师查房记录；3日内确诊（以上执行中特殊情况除外）。绝不允许拖延诊治时间；3.保证诊治质量：严格按照医疗诊治程序，合理检查、及时诊断，根据病情合理用药，力求提高诊断准确率、治愈率、好转率，降低无效率和死亡率；4.提高患者对医疗
4、服务满意度：认真保护患者的合法权益，尊重患者人格权、知情同意权、选择权、隐私权，让病人对诊治情况、特殊检查治疗、费用标准详细了解，让其同意、签字为准；5.病历书写及时，表述准确，内容齐全，书写工整，不断提高甲级病历率；6.加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。三、医技系统：标准：1.技术操作和诊断治疗符合“诊疗技术操作规范和流程”。2.相关辅助科室所出的报告真实可靠、无误，对临床具有较为确切的参考价值；3.各种报告单书写清楚，字迹工整，主次分明，规范；4.相关辅助检查须在规定的时限内出具报告，
5、急诊随到随查；5.热情服务，耐心解释；病人对辅助检查满意度达到95%以上。6.医疗废物按医疗废物管理条例实施。措施：1.严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。2.报告单要有复核人签字（只有一人的辅助科室除外）；3.杜绝无资质人员出报告单；4.认真查对受检者，要求部位、标本等，做到按临床送检要求无误后进行检查；5.杜绝进行非医学性别检查。6.服务热情，解释耐心，协助搬动、挽扶病人，动作轻柔，尽可能提供便民服务措施，不断提高患者对医技科室辅助检查的满意度；7.加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部
6、门。医疗质量关键环节管理标准与措施一、急危重患者质量安全管理标准及措施标准：(1)急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效。(2)病历书写及时、准确、规范，按照河北省病历书写规范及河北省医疗机构住院病历书写评估标准执行。(3)会诊按照我院的会诊制度执行，急会诊应在10分钟到达现场。(4)急诊留观不得超过72小时，疑难病例要组织相关人员进行讨论分析，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。(5)急诊手术按急诊手术管理制度执行。(6)急危重病员抢救成功率80%。(7)急救药品物品齐全，设备处于完好备用状态。(8)消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。措施：(1)认真
7、执行首诊负责制、交接班制度。(2)为急危重患者的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。(3)急危重患者的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。(4)加强医务人员的培训，熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序。(5)在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。(6)严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。(7)严格执行口头医嘱制度和查对制度。(8)及时将病情与患者家属或单位沟通。重要诊治措施、有创检查及操作应征得患者本人、家属或委托人
8、的同意，并签署知情同意书。(9)及时完成病历的书写。(10)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错的，按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。二、手术、围手术期安全管理标准和措施(一)标准：(1)术前检查齐全，准备完善。(2)级及以上手术应有术前讨论，制定较详细的手术方案。(3)择期手术应予手术前一日，急诊手术及时通知麻醉科。参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。(4)麻醉师术前必须查看病员，制定麻醉方案。(5)病历书写按照河北省病历书写规范标准执行。(6)术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。
9、(7)手术人员安排按照手术医师资格分级授权管理制度执行。(8)消毒灭菌按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。(9)手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。(10)医疗废物按医疗废物管理条例实施。(二)措施：(1)严格执行围手术期管理制度。(2)择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论，纠正手术禁忌症、相对禁忌症。(3)术前履行告知义务，并签署好规定的手术同意书及相关医疗文书。(4)严格执行手术分级管理制度。(5)提前通知手术相关部门做好手术准备。(6)麻醉师必须进行麻醉探视。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。严格掌握拔管指征，
10、不得随意带管回病房。(7)严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，爱护组织。(8)严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。(9)严格查对制定，严格手术器械管理。(10)术中发现异常、 “意外”等均应及时与家属沟通，并请示上级医师、科主任，必要时应向医务处、主管院长或院长汇报。(11)认真填写各种记录单，粘贴各种标签存放在病历中。(12)术中取下的标本，由术者给家属或委托人过目确认，送病理检查。 (13)麻醉医师、术者、护士共同护送病员到病房，并做好交接工作。 (14)主管医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好交班。 (15)病区护士根据医嘱和病情认真做好护理和健康教育、康复
11、指导工作。(16)急诊科、门诊换药室、科室小手术室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药外，不允许开展其他手术。(17)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。三、有创诊疗操作安全管理标准和措施(一)标准：(1)操作人员必须具有相应资格。(2)有创诊疗操作项目必须是必要的、可行的。(3)病员及家属同意。(4)配备必要的抢救药品和设备。(5)消毒灭菌按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。(6)医疗废物按医疗废物管理条例实施。(二)措施：(1)严禁无资质人员操作。(2)充分尊重患者知情同意权，履
12、行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。(3)严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。(4)认真做好操作前的各项准备工作，如：病员心理准备、物品器械、药品、人员等。(5)及时完成相关操作记录。(6)操作完成后及时告知操作结果，交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。四、输血与药物安全管理标准和措施（一） 标准：（1）医务人员必须具有相应资格。（2）输血与用药必须严格掌握适应症。（3）输血应征得患者或其家属同意，并签字。（4）输血和分级管理药品的使用要严格掌握等级权限。（5）输血要有输血记录及效果评价，特殊用药的用药分析在病例中要有记载。（6）完善输血前各项检查。（7）
13、消毒灭菌按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。（8）医疗废物按医疗废物管理条例实施。（二）措施：(1)严禁无资质人员操作。(2)充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。(3)严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。(4)严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确。(5)严格执行交接班制度和查对制度。(6)及时完成病历的书写。(7)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。医疗质量关键环节管理标准与措施一、急危重患者质量安全管理标准及措施（一）标准
14、：(1)急危重患者诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效。(2)病历书写及时、准确、规范，按照病历书写规范及河北省住院病历质量评分标准执行。(3)会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在10分钟到达现场。(4)门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。(5)紧急手术应在5分钟内开出术前医嘱，20分钟内做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点(病房、急诊科、放射科、B超室等地)检查病人并随病人进入手术室，麻
15、醉手术科必须在30分钟内完成各项准备。急症抢救手术由有关专科按医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀。(6)急危重病员抢救成功率80%。(7)急救药品物品齐全，设备处于正常状态。(8)消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。（二）措施：(1)认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。(2)为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。(3)急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。(4)参加医务人员的培训，人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。(5)在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。(6)严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。(7)严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。(8)及时与病人家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护
