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1、外科总论TT 77XX第一章 无菌术一、常用灭菌消毒法：rinii10%甲醛溶液20-30min 歸戊二醛溶液lDh压力：104. 0-137. 3kPa 温度:121C-126C 时间：30min杀灭一霍點微生物）杀灭溥爲生物煮沸法火烧法药物浸泡法高压蒸气法最常用敷料、搪瓷咼玻璃、橡胶制品金属器械不耐热器械甲醛蒸气熏蕤法-（内镜、腹腔镜、锐利器械）不耐热物品补充：煮沸法：杀灭细菌：100T. 15-20min杀灭芽葩：100C-, 60min甲醛藝气熏菱法：消毒：lh灭菌：6-12h （因剌激性大少用）二、无菌操作:肩以下，腰以上，腋中线以前第二章外科病人的体液失调、体液分布:二、体液平衡及
2、渗透压的调节：颈动肮塞压力感受器）adhT重吸收f尿量I尿比重fT港透压f:290-3lOnunol/L)左房胸腔大 静耽容量感 受器醛固酮保钠猱水排钾f-血容量恢复下丘脑-垂体后叶-抗利尿激耒（ADH）系统肾耒-血管紧张耒（AT） -醛固酮系统三、体液代谢的失调：1、三种类型的脱水不口渴，脱水征不口渴，易呈倒(水2000ml+NaC14. 5g)补充昵葡萄糖或D. !昵盐水低钾、低钠平衡盐或等漫盐水静滴a I .：-r m 斗 .lL m . rj-F-EZL低钾（尿童达40ml/h开始补钾）补充含盐溶液或高渗盐水 HNa+iiunol=正常 Ma+-测量 Na+xKgxO. 6 （女曲山
3、5） 先快后盧总童分次补完 当天1/2补钠量+日需量 重度缺钠应先补充血容童低钾、高氯性酸中毒（纠酸）2、各种电解质紊乱症:非离子化钙离子化钙（维捋神经肌肉稳定性）血钙(2. 25-2. 75mmol.L)血镁高低与机体镁缺乏并不平行神经肌肉兴奋性増高（类似低钙）补充钙剂后抽搐症狀仍未缓解则 考虑镁缺乏（排除法诊断12mmol/L 确诊；：2 TShutloI/L神经肌肉兴奋性降低（睦反射消失1严重时心传障碍类骰高钾） 临床表现早期症状无特异性 晩期骨质脱钙，病理性骨折I病因补充镁剂（静注硫酸镁或氯化镁）症狀解除后持续补镁1-3周治疗静注1號葡萄糖酸钙或氯化钙 （对抗镁的抑制作用） 纠正酸中毒
4、、缺水从一急性重症胰腺炎）旁甲狀旁腺功能低下） 的楼消化道痿）跳下来檸肾功能衰竭）I死坏死旌盪膜炎）了四、酸碱平衡的失调：pHlf=7. 35-7.45(HCOj /HiC03=20: 1)排酸保碱：尿的酸化，排H+HCOj重吸收两种交换：Ma+-H+交换I MH?+ H+鼻和：排出J（呼岀匚）血液PaCO八或HCOjlt缺钾低钾性碱中毒X&1飜沁换E不畅缺氧创伤低氧血症 肝衰竭 呼吸机过度通气酸性物质产生过多（休克） 碇性物质丢失过多f腹泻） 肾功能不全利尿剂咲塞米、依他尼酸）轻度无明显症狀 重度：呼吸注快、酮味肌张力降低心率加快血压偏低 可伴缺水症状可霍蠶奎慢、低钾血症和缺水表现胸闷呼吸困
5、难 躁动不安呼吸急促手足口周麻木感 肌震颤消除病因：首要边治疗边观察，逐步纠正 酸中毒，宁酸勿碱SKNaHCO 100-250ml I预防低精低钾血症积极治疗原发病输注等渗盐水或葡萄糖盐水严重碱中毒可给予稀盐酸溶液 纠正碱中毒不宜过速同时补给耽1治疗原发病改善通气I纠走锁氧治疗原发病 増加吟吸道死腔 呼吸机芷命使用J适应证曇繼蠶疾更显肪器爲譎卿劃补充：1代谢性酸中毒最突出的临床表现是：呼吸深快2持续胃肠减压易引起：低氯性碱中毒3在低钾血症、低钙血症纠正后，如症状仍未改善则考虑镁缺乏。第三章输血f回收式自体输血自体输血预存式自体输血I稀释式自体输血禁忌：1.污染2.肿瘤$.肝肾功能不全4.严 I
6、重贫血5.脓血症或窗血淀N胸腹腔开损（-30%输全血及浓 缩红细胞各半贫血：浓缩红细胞低蛋白血症：血浆或白蛋白 重症感染：少量多次输血 凝血机制异常：凝血因子输血指南：Hb100g/L 输血Hb70g/L输浓缩红细胞 価為丁0-1 OOg/ld施据具体情况决闿补充：1.健康成人若失血量达1000ml，应输入浓缩红细胞。2健康成人输血速度一般控制在：5-10ml/min3. 输血后溶血反应的治疗，给予 5%碳酸氢钠溶液的目的是：碱化尿液，促使血红蛋白结晶溶解，防止肾小管阻塞，保护肾功能。第四章 外科感染一、休克的病理生理及其继发性损害：有效循环血童I交感神经兴奋加压反射儿茶酚胺f/ r心率T选择
7、性收缩外周及内脏小动脉:排出量T （保证心脑等重要器官血供）毛细血管前括约肌 舒张（后括约肌仍 收缩毛细血管前括约肌收缩 （微循环“只出不进”）组织处于低灌注、缺氧状态休克进一步发展，动-静脉短路和直捷通道大童开放胃肠道最先受累）：缺氧性损伤.应激性溃疡. 肠源性感染皮肤苍白、四肢冰冷体温下降I肾滤过率!-少尿一併缺血、缺氧性损儒，合鬭 代谢受损，炎症介质释放， i内毒素血症丿*微循环“只进不出”回心血量J心排童J血压进行性J短期内体液丧尖达 到体重的础（细胞 外液的2嘲）则出 现血容量不足症狀大量血液滞留在微循环微血栓形成二、休克的监测与治疗:中心静脉压（匚讦匚 正常値E丿“CVP 20cm
8、 H4充血性心力衰竭I （总之，CVP宴么是由于外周血回房不畅，要么是由于静脉自身收缩补充：1.纠正休克合并酸中毒的关键措施是：改善组织灌注。2. 判断休克分期的关键：意识、皮肤色温、脉搏/ 心律、血压、尿量。3休克代偿期血压变化：收缩压正常或稍f,舒张压f,脉压J。4.DIC诊断标准：（1 ）血小板80x109/L （ 2 ）血浆纤维蛋白原1.5g/L ;（3）凝血酶原时间较对照组延长3秒以上；（4）3P试验阳性;（5）血涂片中破碎红细胞2%。结合临床5项中3项阳性者可确诊。5全身炎症反应综合症（SIRS）的表现：（1 ）体温38C或36C;（2 ）心律90次/分；（3 ）呼吸急促20次/分
9、或过度通气，PaCO24.3kPa （ 4旧细胞计数12x109/L或4x109/L或未成熟白细胞10%第五章多器官功能障碍综合征肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞损伤肺泡II型细胞损伤血管通透性増加肺表面活性物质数量减少、活性降低体液和血浆蛋白港出肺泡早闭，残气量降低和广泛肺不张非心源性肺水肿特征性病理改变）弥散功能障碍限制性通气功能陣碍 II肺顺应性下降通气/灌流比例失调分流童増加（顽固性箱氧血症厂至要）-I严重的专服困矗）PaO2| PaCO2 也 pHf是ARDS典型表现（晚期PaCO,升高提示病情危重）往往仔呼气未正压给氧氧舍指数降低是诊断ARD S最重要的依据急性呼吸窘迫综 合征AED
10、G病因应激 脓毒症 休克 再灌注 急腹症（胰腺炎、肠梗阻） 复苏后各种治疗I易发人群（基础病）.罢器官功能障碍综合征（MODS）防治：1.积极治疗原发病2. 重点监测病人的生命体征3. 防治感染4. 改善全身情况和免疫调理治疗5. 保护肠粘膜的屏障功能1乩及早治疗首先爰里功能衰竭的器创最可能导致ARF：挤压伤综合征水中毒*应激L少尿期（少尿型AEF）銮白熬辭麟衡聲艶矍全身并发症血管收缩低钙、桩麻低蠢芦调均降）器蠶雰芝熬2W弋谢性酸中毒*（纠正醱中毒）补液量=前一天尿量的2/3或1/2尿期：早期：耀豔輕養縫呱W晩期：血尿素氮、肌酹开始下降，病情好转维持水、电解质平衡 营养支持防治感橐、并卷症胃肠
11、粘膜缺血抵抗h+力J粘膜屏障受损应激性溃疡奸发于胃底、补充：1.ARF多尿期的主要死亡原因是低钾血症和感染。2. ARF少尿期可加重高血钾心肌毒性作用的并发症是低钙血症。3. 非少尿型ARF的尿量可达：800ml/d。4. ARF多尿期尿量大幅增加后可出现的电解质紊乱有低钾血症、低钠血症、低钙血症、低镁血症等。5. 治疗肾衰竭高钾血症时应适量补充蛋白质是因为：防止机体处于负氮平衡，蛋白质分解增加，脂肪动员加强，酸性产物堆积过多，导 致血钾升高。6.ARF少尿期血液净化的指征：血肌酐442“mol/L ,血钾6.5mmol/L, 严重代谢性酸中毒，尿毒症症状加重，水中毒出现症状和体征。7肾前性A
12、RF尿液检查特点：尿浓缩，尿比重和渗透压高，镜下可见宽大的棕色管型，即肾衰竭管型，提示急性肾小管坏死。8.急性肝衰竭的治疗：（1）一般治疗：支链氨基酸制剂和葡萄糖、中/长链脂肪制剂，尽量肠内营养；（2）治疗肝性脑病：应用硫喷妥钠；过度换气并使用甘露醇；降体温至32-339 ;（ 3 ）肝移植；（4 ）人工肝。第六章 麻醉、重症监护治疗、心肺脑复苏与疼痛治疗一、各类麻醉药的特点及用法：二、各类麻醉及其并发症:3.地氟醸:醐滾局麻瞬輔因：表面麻束00昨神经阻翻00陀q.咪呼安定:服入麻酔药：1.安氟醸：对心肌和呼吸有较强抑制作用，有肾毒性适应证和禁忌证2.异氟醸:对心肌和呼吸轻度抑制，无肝肾毒性对
13、心肌和呼吸轻度抑制，肝肾毒性低适于内眼手术，癫痫病禁用适于控制性降压适于心脏手术全 麻一药醉A/Y丄局麻药静脈麻酔药：1.硫喷妥钠:2.氯胺酮:3.依托咪酯:易引起喉痉挛和支气管痉挛可増高血压和眼内压对心血管系统干扰小禁用于咼血压和青光眼患者镇静、催眠、抗焦虑、抗惊駅、降肌力适用于心血管疾病患者肌松药：只能使骨骼肌麻痹，不能单独使用；体温降低可延长其肌松作用；哮喘及过敏体质者慎用1.去极化肌松药：琥珀胆碱：可引起短暂的血钾升高，眼压和颅内压升高2.非去极化肌松药：筒箭毒碱：吸入麻醉药、链霉素、庆大霉義、硫酸镁可増强其作用.酯类局麻药:（过敏反应多见）普鲁卡因:一次限童代谢途径000m被血浆假性胆丁卡因：表面麻醉40mg;神经阻滞创mg （丁力较复杂，反向一四八）碱酯酶水解罗哌卡因:在肝中被线粒体酶水解麻醉前30-6 OminM肉注射安定镇静药（地西泮）催眠药（苯巴比妥）禎痛药（吗啡、哌替嗟） 就胆碱药（航耗策东直君碱J麻醉前血压180/lMmjn屯以下，术前当
