诊断肺结节,当辨良恶性;治疗肺结节,应尽早干预 王洪武 张晓梅 张立苹 郝迎旭 庞博 刘宁 赵进喜 贾海忠 穆岩肺结节是指肺内直径≤3 cm的类圆形或不规则形病灶,可单发或多发,影像学表现为实性或磨玻璃密度增高的阴影随着低剂量电子计算机断层扫描(computed tomography,CT)筛查使用率的日益增高,近年来肺结节的发病率呈明显上升趋势,但肺结节作为影像学诊断,缺乏特异性,可见于炎症、肺癌前病变、早期肺癌等多种疾病中目前对于肺结节的治疗方法多局限于随访肺结节形态、大小的变化,若持续增长并伴有危险因素的病例则建议外科手术治疗肺结节患者大多缺少临床症状,中医药治疗常出现“无证可辨”的情况如何评价疗效,也是中医药治疗肺结节面临的一个重要问题为深入认识肺结节及其中西医干预措施,北京中医药大学东直门医院中医内科教研室、教育部中西医结合临床课程虚拟教研室邀请相关领域专家展开了热烈讨论,现报告如下1 肺结节诊断应重视影像学表现张立苹主任医师:肺结节是指肺内直径≤3 cm圆形或类圆形高密度影,目前CT是检查肺结节主要的影像检查技术肺结节按密度分类,可分为实性肺结节和亚实性肺结节,后者又包含纯磨玻璃结节和部分实性结节。
以下几个方面可作为评估实性结节性质的参考依据,包括:结节的整体形态、结节的边缘特征、结节的交界面特征、结节的内部结构与邻近结构、结节的血供等方面2018年版《肺结节诊治中国专家共识》对肺结节的定义和分类,对肺结节的管理都给出了指导性的建议例如,利用CT影像对肺结节可从以下几个方面进行评估:(1)肺结节体积的增大,其恶性概率随之增加;(2)结节的形态,大多数恶性结节形态不规则,特别是恶性亚实性结节出现不规则形态比例更高;(3)结节的边缘和周围情况,随着肿瘤的浸润性增加,恶性结节多会呈现分叶状,毛刺征、胸膜凹陷征及血管集束征,而良性结节多数无分叶,边缘可有尖角或纤维索条等;(4)空泡征,CT上表现为肿瘤内部的含气透亮区,肺泡癌、腺癌出现的几率高;(6)对于部分较小的肺结节或者定性征象不充分的肺结节,追随复查显得尤为重要如孤立的实性结节应特别关注其大小,一般以8 mm为界,8 mm以上的病灶,从影像学角度一般评估为中高风险单个不明原因的直径大于8 mm的结节,一般建议3～6个月和9～12个月这两个时间段复查小于8 mm的结节危险因素的评估相较于大结节相对宽松一些对于磨玻璃样结节,直径的界定在5 mm上下。
对于单个小于8 mm的混合型磨玻璃结节,也是建议在3个月、6个月、12个月等时间节点进行随访对于大于8 mm的混合型磨玻璃结节,一般要求3个月左右复查CT由于人们健康意识的提高,体检和常规CT检查筛查出的肺结节的人群不断增大,对肺结节的科学管理提出了更高的要求,减少肺结节病人的焦虑,避免过度检查和治疗,最大限度提高治疗后患者的生活质量是肺结节科学管理的重要内容王洪武教授:AI在影像学诊断中的应用日益普遍现在很多肺结节病人都是多发结节,医生用肉眼把每个结节都鉴别出来很难,而运用AI就可以轻易的检测出全部结节,并且可以特异性很高地鉴别其结节的良恶性,在提高检出率的同时又大大缩短了医生的读片时间刘宁主任医师:肺结节早期多无明显症状,可能伴有咳嗽、发热等症状在新冠病毒感染流行阶段,根据《新型冠状病毒感染后肺结节治疗专家共识(2023版)》提出:(1)高危结节;直径>8 mm的实性和部分实性结节,建议临床医师综合考虑结节大小、影像学特征及高危因素,判断其恶性概率若恶性概率较低,既往随访过程中结节未增大或实性成分无增加,则可3～6个月复查CT若恶性可能较高,则建议行PET-CT或活检评估2)低危结节:直径小于8 mm的实性和部分实性结节,以及任何大小的磨玻璃结节,推荐每6个月或1年行一次低剂量CT复查。
2 高风险肺结节当重视外科治疗刘宁主任医师:肺部多发磨玻璃结节的治疗目前多以外科手术切除为主,术前进行PET-CT和(或)头颅MRI、腹部CT及全身骨显像以检查远处转移,胸部CT、支气管镜或纵隔镜检查以评估纵隔淋巴结情况对于有纵隔淋巴结转移、肺功能较差无法耐受手术以及有出血倾向或严重基础疾病的患者,则不推荐手术切除手术治疗以肺叶切除术(针对主要病灶)联合肺段切除术(针对次要病灶)为主治疗原则为主病灶优先,兼顾次要病灶如果多个肺结节处于同一肺叶内,可行多处肺楔形切除、肺段切除或肺叶切除多个肺结节位于双侧肺内,可同期或分期行电视胸腔镜外科手术,且总切除范围不宜超过10个肺段肺手术可以去除局部肿瘤及改善局部肿瘤微环境,但全身肿瘤微环境和代谢没有得到改善手术并不能彻底解决问题,患者面临术后残留结节进展、恶变或者导致第二原发肺癌的风险,所以中西医结合治疗肺结节很有必要王洪武教授:通过真实世界研究发现,高危结节可以通过一些精准的诊断来评估是否需要行外科治疗肺结节位置靠边的可手术切除;靠中央的可消融消融既可以经皮穿刺,也可以用支气管镜根据肺结节大小的不同,选择的术式也不一样目前所用的术式有激光、微波、氩氦刀、光动力、SBRT。
肺结节病灶如果要切就要切10倍以上的体积,对病人损伤较大目前根据肺癌多学科专家共识,如果病灶能完全消融,则不需放化疗干预同时中药治疗应围绕着手术的前中后:术前通过中药调理来改善病人的症状,做好手术准备;术后采用中药防治术后并发症;术后康复、预防复发,中药也能很好的参与3 肺结节中医治疗具有特色优势刘宁主任医师:从肺结节病位在肺脏,为有形之邪的临床特点而言,与中医“肺积”等病相似肺结节病因病机是素体虚弱,肺脏先天不足;或是后天失养,导致肺部抵御外邪的能力下降,正气不足,肺气虚损,进而导致痰瘀、寒凝、肺毒等邪气侵犯肺主通调水道,为水之上源,肺气虚不能正常宣发肃降,水不能转化为生理性的津液,则聚湿为痰肺助心行血,肺气虚则助行无力,血停则为瘀脉络失通,痰瘀互结后发为结节所以肺结节病机属于本虚标实,其中痰瘀互结后发为结节,符合现代医学长期炎症反应而诱发癌变的认识肺结节中医治疗,应在明辨本虚标实的基础上,处理好本虚与标实的关系针对本虚治当补益,如补中益气等方剂针对标实,化痰散结可用山慈菇、夏枯草、牡蛎等;温阳化气可用麻黄、细辛、半夏、紫苑;活血通络可用红花、乳香、没药;久瘀入络较重可加蜈蚣、全蝎、地龙、土鳖虫。
针灸治疗肺结节可以取大椎、中脘、足三里、天枢、肺俞、脾俞、天突等等咳嗽取列缺、风门,痰多可取阴陵泉或者丰隆;口干取百会、气海、复溜或者太溪;食少乏力取百会、气海;寒者可行灸法,胃脘疼痛取梁丘;伴有恶心取内关或者曲池穴位贴敷可取肺腧、大椎、膻中、天突、中脘,达到补益肺脾,通行经络的作用时邪凝聚可以刺络放血,选穴如肺俞、肝俞、胆俞、脾俞等等张晓梅主任医师:我们用中医药治疗了大量肺结节患者,做了一系列临床研究观察2021年研究了260例肺结节患者相关发病因素调查,发现焦虑、抑郁状态的肺结节患者比例可分别高达61.72%及61.15%,睡眠障碍61.9%,肺结节很少呼吸道咳嗽咯痰等症状,主要依靠肺CT检查发现2022年针对340例肺结节患者的体质状态的调查显示70%以上患者存在体质偏颇,其中阳虚质、气虚质、痰湿质、气虚质、湿热质最多;磨玻璃结节患者以阳虚质、气虚质为多;而实性结节患者以痰湿、湿热质为多肺结节缺少呼吸系统临床症状,如咳嗽、咳痰、咳血、气喘、胸痛等肺结节患者就诊时主诉症状反映的是体质特点、年龄段特点、基础疾病特点,这些症状与肺结节症状不相关肺结节患者还普遍具有焦虑抑郁状态所以我们提出从状态论治,在把握核心病机的基础上调节患者身体状态。
姜良铎教授认为不管是什么疾病,都有贯穿始终的核心的基本病机;同时为了提高疗效,还要兼顾伴随的症状所伴有的病机,同时还应考虑可能潜在的演变病机(如肺结节会化毒癌变)肺结节的基本核心病机为气滞、痰湿、瘀阻集结,所以治疗上要始终抓住气滞、湿阻、痰瘀这三方面理气常用柴胡、枳壳、香附、玫瑰花、麻黄、桔梗、陈皮;化湿常用苍竹、夏枯草、菖蒲、车前子、葶苈子;因为磨玻璃结节气虚质、阳虚质的人偏多,化痰时还需添加胆南星、半夏、莱菔子、白前此类温化之品;活血化瘀常用当归、丹参、三七、血竭、地龙、僵蚕、全蝎、水蛭,活血化瘀、破瘀消癥应当注意虫类药只选取一到两种,不宜过多某些结节出现恶性特点,则选用解毒抑癌之品,如龙葵、半枝莲、白花蛇草、重楼、山慈菇、红豆杉等赵进喜教授:体质是无病情况下人群中不同个体表现气血阴阳多少、五脏六腑盛衰的状态而证候是特定的体质的人在感受特定的致病因素后,所引发疾病的病理状态从状态医学来理解肺结节的病因病机有非常重要的意义肺结节临床治疗应在辨体质基础上辨病治疗,谨守病机,辨方证、选效药对于太阳体质患者,尤其是外感后引发肺结节者,可用麻杏石甘汤、桂枝加厚朴杏子汤加味;阳明体质患者可用千金苇茎散、厚朴三物汤加味;少阳体质患者可用小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤加味;太阴体质患者可用补中益气汤、升陷汤加味;少阴体质患者可用生脉散、地黄丸加味。
随方加用化痰、化瘀、解毒之品,方如消瘰丸、半夏厚朴汤;药如连翘、浙贝母、石见穿、藤梨根、薏苡仁、白花蛇舌草等对于恶性肺结节患者的治疗,一方面应重视益气扶正,应用升陷汤、参芪以及贞芪、灵芝、红景天等;另一方面还需重视随方加用散结解毒之药王洪武教授:肺结节基本上可分为气阴两虚、痰热郁结、肝郁气滞、脾虚湿盛四个证型肺结节病位在肺,与肝脾密切相关,病性虚实夹杂所感染六淫邪气以湿邪为主,寒邪次之单纯中医药手段完全治愈恶性肺结节很困难但从稳定病灶、改善症状、带瘤生存上看,中医药有非常明显的优势对于原位癌和不典型增生,现在专家共识已经认为其属于癌前病变,可以用中药治疗,随访观察庞博主任医师:对于治疗肺结节,我常用两张处方:其一是朴炳奎朴老最喜欢用的沙参、麦冬、桔梗、杏仁,然后配合扶正培本药,以培土生金的思路来治疗肺结节沙参、麦冬针对肺喜润恶燥的生理功能;桔梗、杏仁则和施今墨学派著名的调气对药方相似,桔梗、杏仁、薤白、枳壳、桃仁等,能舒畅胸中气机,舒畅肠腑气机对于桃仁我过去理解不够深刻,经过这次新冠之后,我认识到很多肺系病症实际上大多都伴有肺瘀血,运用桃仁这种活血化瘀药,本身就有抗炎的作用其二则是瓜蒌薤白半夏汤。
此方是胸痹心痛的代表性处方朴老最喜欢用于治疗肺结节恶性程度比较高,或是肺部的肿瘤丧失了手术机会,或是肿瘤肺内、胸膜转移的患者方中薤白可以温补胃阳之气,瓜蒌可以生津液,故可从扶正固本思路理解此方贾海忠教授:肺结节主要病机包含三部分第一部分是伏邪,是风寒暑湿燥火等外邪潜伏不去 “邪气之所凑,其气必虚”,正是因为痰、瘀、气滞等因素存在,邪气才得以潜藏,这是第二部分气滞血瘀的存在,根本上还是全身正气失调,所以正气失调是第三部分它又包括两方面:一方面就是脏腑功能并不虚弱,但是不能协调;另一方面是单纯某一脏腑的功能虚弱,导致肺部的虚弱所以肺结节之本虚不能单纯认为是肺虚,只补肺气同时以肺部伏邪为主要病因的肺结节,多以单发为表现形式,且病程较短,可以追溯到患者肺结节发现前肺部感染的病史正气失调为主要病因的肺结节则以多发型为主,病程相对较长4 肺结节治疗需综合评价疗效张晓梅主任医师:现有文献对于肺结节治疗疗效的评价多用“症状改善”作为指标,但肺结节本身没有呼吸道的症状,所以评价意义不大还有研究用肺功能或检验指标(如肿瘤标记物)来评价疗效,但是肺结节对肺功能与指标都很少有影响,也不能说明问题我在2020年的187例回顾性的分析中得出结论,肺结节大小变化是最主要的疗效评价指标。
我将疗效判定分为治愈、显效、有效、稳定、进展五个等级,治愈就是结节全部消失;显效是结节最大截面面积消失率>50%以上;有效就是结节变小变淡,最大径面积减小率达到15%。