一标三实采集总表

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1、单位调查表社区名称: 责任区: 编号:*单位名称:单位俗称:*地址城镇: 街路巷 号(附 号) 栋 单元 楼 号俗称: 农村: 镇(乡) 村 组 号(附 号)俗称:房屋信息产权单位个人产权不明单位产权*单位名称*单位电话负责人姓名负责人联系电话个人产权产权人姓名公民身份证号码联系电话*房屋使用权自用 一般租借用 其它租借用 闲置 其它*房屋用途(可多选)居住 生产 经营 办公 仓储 其它单位信息法人(个体工商户)姓名证件号码联系电话负责人姓名证件号码联系电话保卫负责人姓名证件号码联系电话营业执照号经营范围单位分类(根据实际可多选)行业分类旅店 未办证留宿住所 印刷 印章刻制 旧货 废旧金属回收

2、报废机动车回收 寄卖 典当 拍卖 金银珠宝 开锁 汽车租赁 机动车修理 物流 餐饮行业场所分类娱乐服务场所歌舞娱乐 经营性上网服务场所非经营性上网服务场所 游戏电玩公共服务场所桑拿洗浴 美容美发 按摩浴足 茶馆棋牌 影音经营 酒吧 咖啡馆 度假村农家乐公共体育场所体育场(馆) 保龄球馆 台球馆 高尔夫球场 赛马场 健身房 射击场 游泳池 溜冰场其它公共场所学校幼儿园 医院诊所集贸市场 党政机关金融机构 风景旅游 宗教场所 车站港口机场社会团体 群防群治组织 其它 单位属性(可多选)内保单位 涉危涉爆单位 涉外单位是否有监控是 否*单位性质国有 集体 私营 外资 中外合资 合伙企业 个人独资企业

3、个体工商户 有限责任公司 股份有限公司 其它从业人员信息序号*姓名*证件号码联系电话现住址职务类别保卫人员一般从业人员备注*被查访人: *查访民警: 查访日期: 年 月 日注:表中*号标注的项目必入 户调 查 表社区: 责任区: 编号:*地址城镇: 街路巷 号(附号) 栋 单元 楼 号俗称:农村: 镇(乡) 村 组 号(附 号)俗称:房屋信息*产权类型单位个人产权不明单位产权*单位名称*单位电话负责人姓名负责人联系电话个人产权*产权人姓名*公民身份证号联系电话*产权类型自用 一般租借用其他租借用 闲置 其它*房屋用途居住 生产 经营 办公 仓储 其它*房屋类型单元楼 筒子楼别墅 自建小楼 独立平房四合院平房 临时工棚 其它*房屋结构类型框架 砖混 土墙 立材夹壁 其它房屋面积平方米房屋间数间居住人员信息序号*姓名证件号码联系电话备注备注*被查访人: 查访民警: *查访日期: 年 月 日注:表中*号标准的项目必填。

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