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1、生活质量调查表编号我们很希望了解您的健康情况和生活质量,请回答以下问题圈出最适合您的答案。这些问题没有“正确”或“错误”的答案。您所提供的资料将绝对保密。没有稍有相当非常1、当您做一些费力的工作,如搬运重的购物袋或行李箱,是否感到困难?12342、长途步行您是否感到困难?12343、在屋外短途散步,您是否感到困难?12344、您是否在日间的大部分时间卧床或坐在椅子上?12345、您是否需要别人协助吃饭、穿衣、洗澡或上厕所?1234(在过去的一周内)6、您的工作或日常活动是否受到限制?12347、您是否觉得您喜欢的或其他的闲暇活动受到限制?12348、您有过气促吗?12349、您有疼痛吗 ?12
2、3410 、您曾需要休息吗?123411、您难以睡眠吗?123412 、您曾感到虚弱吗?123413 、您曾感到缺乏食欲吗?123414 、您曾感到恶心吗?123415 、您曾呕吐过吗?123416 、您曾有便秘吗?123417、您曾有腹泻吗?123418 、您感到疲乏吗?123419 、疼痛妨碍了您的日常活动吗?123420、您难以集中精力做事吗,如看报纸或电视?123421、您曾感到紧张吗?123422、您有担心吗?123423、您感到易怒吗?123424、您感到压抑吗?123425、您感到记事困难吗?123426、您的身体状况或治疗妨碍了您的家庭生活吗?123427、您的身体状况或治疗妨碍了您的社交活动吗?123428、您的身体状况或治疗导致您的经济困难吗?1234(以下问题,请在17间圈出最适合您的号码)29 您怎样评价您过去一周内的总体健康情况?1 2 3 4 5 6 7很差 极好30 您怎样评价您过去一周内的总体生活质量?1234567很差 极好