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1、 王金贵教授痉挛性斜颈中医辨证思路及用药经验浅谈* 范顺，李华南，张海宁，吴秋君，唐景潇，王金贵（1天津中医药大学，天津 301617；2天津中医药大学第一附属医院，国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300193；3国家中医药管理局推拿手法生物效应三级实验室，天津 300193）痉挛性斜颈（ST），又称为颈部肌张力障碍，是临床上最常见的局灶型肌张力障碍疾病，由于持续或间歇性的肌肉收缩而引起的不自主颈部运动的疾病1-2。本病诊断主要依赖症状及病史回顾，临床多表现为颈部肌肉不自主收缩，引发头颈运动和姿势异常，发病多与情绪、感染或药物变化有关，再结合计算机断层扫描（CT）或磁共振扫描（MR）排除创
2、伤性脑损伤、椎间盘炎等疾病2。本病的病因及发病机制尚不明确3。目前以局部注射肉毒素为主要治疗手段，或口服苯二氮卓类药物、行外科手术。其中A型肉毒杆菌毒素为短效制剂，持续时间较短，容易产生抗体，而药物治疗则易导致抑郁症及帕金森的不良反应4-5。本病严重影响患者形象与日常生活、工作，其心理上承受着极大压力，故常伴焦虑、抑郁等病，加重了社会负担。王金贵教授为天津中医药大学第一附属医院副院长，国务院特殊津贴专家，博士生导师，天津市名中医。从事中医临床与科研30余载，擅长运用经方、时方治疗内伤杂病，特别对于现代疑难杂症善用中医临床思维遣方用药，如痉挛性斜颈。王金贵教授强调治疗本病应基于“杂合以治”的思想
3、下，以“方药调其脏，针推通其经”。笔者有幸跟师学习，深有体会，受益匪浅。现将王金贵教授痉挛性斜颈的中医治疗思路介绍如下，以飨同道。1 病因病机痉挛性斜颈以颈部胸锁乳突肌、斜方肌等肌群不自主收缩而引起的头颈异常姿势或活动为临床表现，部分患者可伴局部肌肉震颤。据其典型临床症状，本病多辨为中医“痉证”，有些患者伴有头部震颤，亦可效法“颤证”去辨治。1.1 风湿袭表，壅塞经络 欲求病之全貌，当正本清源 五十二病方首次以外风论痉证：“痉者，伤，风入伤，身信（伸）而不能诎（屈）。”6素问至真要大论继而提出：“诸颈项强，皆属于湿。”7诸病源候论所言：“由风邪伤于太阳经，复遇寒湿，则发痉也。”8卫阳不足，腠理
4、不固，加之气血少而络脉虚，风湿遂入，壅塞筋脉而发生挛急，症见项背紧痛，恶风寒，有汗或无汗，脉浮缓。张璐云：“振乃阴气争胜，故为战，栗则阳气不复，故为颤。”9寒湿入脉故为阴气盛，湿则阳微而卫气难复，故本证可伴有震颤的出现。1.2 阳明热盛，耗气伤津 王金贵教授指出部分痉挛性斜颈患者存在热盛津亏这一证候阶段。灵枢热病中：“热而痉者死。”10便已经阐述热盛津亏，筋脉失于濡养而致痉证。金匮要略痉湿暍病脉证治云：“痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。”11后世多以方测证推求张仲景本意，此为急下存阴之法，用于治疗外感之邪，内陷阳明，热盛伤津，而出现筋脉挛急之症，症见腹满，潮热，心烦，
5、平素大便秘结，脉滑而疾者。证类本草新添本草衍义序云：“此胃中有结热，故昏瞀不省人；以阳气不能布于外，阴气不持于内，即颤掉而厥。”12故阳明热盛亦可导致颤证的发生。1.3 气机逆乱，神失所养 本病的发生多与患者平素情志不遂相关，病后其情绪更为焦虑、易怒。郁怒伤肝，失其疏泄而影响气机之周流全身。“阳气者，精则养神，柔则养筋”，气在形神一体观中起着至关重要的作用，气机条达、温润和煦，方能养神俾其精明，养筋令其柔和。气乱而失其温煦，则筋脉挛急、神失所养。养生导引秘籍曰：“神御气，气留形。”13神乱则无以御（驭）气，不能养赖、统摄形体，进一步加重局部筋脉痉挛、颤动，症见紧张、思虑时，颈部肌肉痉挛加重，胸
6、闷脘痞，纳谷不馨，心烦，身重。1.4 肝热生风，挟痰上扰 王金贵教授尤为重视病机十九条对疾病治疗的指导意义，其认为本病症状似风，而“诸风掉眩，皆属于肝”，故可从肝论治，此言培后世内风论之萌芽。叶天士尝谓：“热盛伤津，肝风内动。”14由此可知，肝为风木之脏，内寄相火，肝经热盛则动风上扰；木旺克土，土虚无制水，而遍生痰湿，内风挟痰湿上犯颈部，引发痉证，症见性情急躁，两胁作痛，喉中痰阻，舌苔白腻或黄腻，脉弦滑。张氏医通诸风门颤振曰：“颤振则但振动而不屈也，亦有头动而手不动者。盖木盛则生风生火，上冲于头，故头为颤振。”9故肝风内动易致筋脉颤动，状如风象。1.5 阴血亏虚，久病及肾 汪机在医学原理中论及
7、痉证：“虽有数因不同，其于津亏血少，无以滋荣经脉则一。”15阴血亏虚是贯穿于痉挛性斜颈始末的基本病机。证是疾病过程的某一阶段，而阴血亏虚为各类证型的终末阶段，故滋阴养血为本病善后调理之关键。景岳全书痉证曰：“凡此之类，总属阴虚之证。盖精血不亏，则虽有邪干，亦断无筋脉拘急之病，而病至坚强，其枯可知。”16久病及肾，吸烁真阴，水不涵木，则肝风内动，上犯颈部而出现局部筋脉挛急、震颤，症见头晕目眩，腰膝酸软，自汗盗汗，舌红苔少，脉细。2 治法方药据其病因病机，王金贵教授认为本病有邪壅经络、阳明热盛、气郁神乱、风痰上扰、阴血亏虚5类证型，随证立法，以法遣方用药。本病病因病机复杂，易相互影响，故临证中患者
8、常兼有多种证型，切不可拘泥其一。2.1 解肌祛邪，调和营卫 章虚谷云：“盖邪本由经络侵入于筋，仍必从经络以泄之。”17王金贵教授在本病初期多以桂枝汤加减。方中桂枝、甘草辛甘化阳，在外解肌散邪，于内温通血脉；芍药、甘草酸甘化阴，滋阴柔筋以缓急；生姜、大枣护胃安中，全方共奏调和营卫，解肌散邪之功。若症见恶寒、口渴者，为邪仍在表，兼有津液不足，方用瓜蒌桂枝汤；若不恶寒，但恶风，则以桂枝加葛根汤；若风邪蕴蓄日久，引动内风者，则合用玉真散，以羌活、防风、白芷散经络之风邪，天麻息风止痉，再配以刺风池、风府疏散邪气。2.2 泻热通腑，拨按带脉 基于“阳明虚则宗筋纵，带脉不引”，王金贵教授反推痉证之病机为阳明
9、热盛，耗气伤津，致宗筋拘挛，带脉过引，以致诸筋脉挛急不用。观夫仲景铤而走险以承气汤下之，釜底抽薪。王金贵教授师古不泥古，以增液承气汤润下通腑，方中大黄、芒硝泻热导滞，玄参、麦冬、生地黄养柔筋，兼以增水行舟，以方药泻“阳明盛”调其本；配以津沽脏腑推拿中拨按带脉之法，以缓“带脉过引”治其标，具体操作为双手拇指伸直，以指端着力于两侧带脉穴，适当向下按压，待受术者有酸胀感，再向一定方向单向拨动，术后刺合谷、天枢泻阳明之热。2.3 调气解郁，镇惊安神 素问举痛论曰：“余知百病生于气也。”7王金贵教授临证常用方药和其阳气，令神明筋柔，以越鞠丸为基本方，行气解郁。若患者肝郁乘脾，症见不欲饮食，其脉两关不和，
10、则加逍遥散；若出现不寐，胸胁胀满，心烦易惊，为少阳枢机不利，心神逆乱，方用柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳，重镇安神。临证指南医案云：“盖郁症全在病者能移情易性。”14王金贵教授临证中注重对患者进行心理疏导，嘱其练习导引以调神御（驭）气。庄子刻意云：“导引者，导令气和，引令体柔。”18练习入静时，患者应身处舒适环境，坐姿自然，舌抵上腭，百会虚悬，放空自我，心神随之入静，循序渐进，以入静半分钟为目标，逐渐增加。入静前，可先针刺印堂、神门以助安神。2.4 涤痰息风，通络止痉 王金贵教授善用定痫丸与安神定志灵平息内风，两方均能平肝息风，开窍安神。偏于肝热生风者，症见口苦，咽干，舌红苔薄黄，以安神定志灵清肝息
11、风，方中石决明、钩藤、连翘、黄芩清热平肝，生地黄、熟地黄、当归养肝体，柴胡、郁金助肝用；偏于内风挟痰者，症见喉中痰阻，脘腹胀满，舌红苔黄腻，当用定痫丸涤痰息风；若患者头颈拘急较重者，加止痉散以息风止痉。痰湿重者，配以针刺丰隆、阴陵泉、阳陵泉。2.5 滋阴养血，填窍息风 朱丹溪言痉病：“大率与痫病相似，比痫为甚为虚，宜带补。”王金贵教授多以左归丸滋补肾阴，再合芍药甘草汤缓筋脉之急。赤水玄珠颤振门云：“颤振者非寒禁鼓栗，乃木火上盛，肾阴不充，下虚上实，实为痰火，虚则肾亏，法则清上滋下。”19真阴不足，水不涵木，虚风上扰，故见颈部颤抖、振摇之状。肾阴不足，兼有风象者，方用大定风珠滋阴息风，阿胶、生地
12、黄、麦冬、白芍滋阴柔肝，五味子、炙甘草酸甘敛阴，龟板、鳖甲潜阳息风，以鸡子黄镇定中焦，实土而定内风，全方共奏滋阴补肾，柔肝息风之治。临床多以针刺三阴交、太溪滋阴益肾，再以行间、太冲平肝息风。3 典型病案患者女性，16岁，2021年1月30日初诊主诉：头颈部向右侧偏斜间作2个月余，加重伴震颤。患者自述2个月前因洗完头未吹干，加吹微风后出现左侧颈部不适，未予重视。后逐渐加重，出现左颈部向右侧偏斜，偶有震颤。曾就诊于天津医科大学总医院，诊断为“痉挛性斜颈”，予口服“安坦”“巴氯芬”治疗，症状较前稍转轻，现在为求进一步诊治，遂来就诊。刻下症见：步行、右上肢用力时出现头部向右偏斜伴轻微震颤，坐立时头部无
13、偏歪，颈项疼痛、恶风，纳少，寐安，二便调，舌淡红苔薄白，边有齿痕，脉弦。西医诊断：痉挛性斜颈，中医诊断：痉证，证属邪壅经络，风痰上扰，气郁神乱。处方：炒苍术 10 g，香附 10 g，胆南星 12 g，栀子 10 g，六神曲10 g，石菖蒲 10 g，制远志 10 g，茯苓 12 g，法半夏10 g，川芎 10 g，陈皮 12 g，桂枝 12 g，白芍 12 g，葛根20 g，炙甘草6 g，全蝎9 g，蜈蚣3条，生姜4片，大枣4枚。7剂，全蝎、蜈蚣研磨成粉冲服，余药水煎服，早晚各1剂，嘱患者温覆取微汗，每日练习导引入静。2诊（2月20日）：服上方，颈项疼痛、恶风好转，右上肢用力、紧张时出现头项
14、不自主右偏，角度较前减小，仍有震颤，咽干，纳少，寐安，二便调，舌淡红苔薄白，边有齿痕，脉弦，稍软。予前方加天花粉20 g，14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。3诊（3月6日）：服上方，颈项痛基本消失，未出现震颤，右上肢用力、紧张时出现头项不自主右偏，角度减小，频次减少，时心烦，纳少，寐安，二便调，舌淡红苔薄白，边有齿痕，脉细软。予前方加柴胡 12 g，当归 12 g，炒白术 12 g，14 剂，每日 1 剂，水煎服，早晚分服。4诊（4月3日）：服上方，右上肢用力、紧张时偶出现头项不自主右偏，纳少，寐安，二便调，舌淡红苔薄白，边有齿痕，脉浮细。予前方加枳实10 g，炙甘草改10 g，28剂，水煎
15、服，每日1剂，早晚分服。5诊（4月16日）：服上方3剂，患者颈部恢复正常，肌肉无疼痛，近1周未出现震颤，患者情绪好转，自觉病愈药苦，遂停汤药治疗，嘱平时继续导引入静。1个月后随访，患者诉疾病未见复发。按语：患者洗发后，腠理开泄，未经吹干，则水留肌肤，加吹微风而成寒湿入中；观其脉弦纳少，有肝旺乘克脾土之象，而生痰湿，外风引动内风，挟痰上扰，发为痉证。王金贵教授治以外散寒湿和营卫，内息风痰安心神，首用桂枝加葛根汤调和营卫，解肌舒筋，令经络之邪随汗而解；次以越鞠丸行气疏郁，令肝气条达，辅以定痫丸中石菖蒲、远志宁心安神；再以半夏、陈皮健脾燥湿，既有“见肝之病，当先实脾”之意，又可培本澄源，令痰湿不复生
16、，茯苓导痰自小便而去，配止痉散以息风化痰。嘱患者每日练习导引入静，以助调神驭（御）气。2诊患者另诉咽干，虑其药温燥，佐以天花粉养阴生津。3诊颈项痛消失，未见震颤，时有头项不自主右偏，角度减小，患者诉心烦，予逍遥散调和肝脾，抑木扶土。4诊患者偶见头颈不自主右偏，继用前方，5诊患者病愈如常人，继予练习导引入静，随访观察。4 结语痉挛性斜颈病因病机复杂，尚不明确，西医治疗手段具有局限性及不良反应。中医对本病的认识历史悠久，临床辨治体系日趋完善，治疗效果明显。王金贵教授运用脏腑经络辨证、三焦辨证相结合，完整地把握了其发病过程。邪由外侵，经络受之，内传脏腑，历络三焦，上扰心神，中伤阳明，下损肝肾，气血亏虚，贯穿始终。首辨证型，再立治法，以法统方，在“杂合以治”的思想指导下，结合相应推拿手法、导引
