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1、 奥马环素治疗鹦鹉热衣原体肺炎1例 程文斌，陈晔个案报道奥马环素治疗鹦鹉热衣原体肺炎1例程文斌，陈晔浙江中医药大学附属第二医院呼吸与危重症医学科，浙江杭州 310005本文报道1例高热肺炎患者经莫西沙星、头孢哌酮舒巴坦钠抗感染治疗后，症状仍无缓解。经完善气管镜检查，肺泡灌洗液宏基因组高通量测序（metagenomics nextgeneration sequencing，mNGS）结果回报：检出鹦鹉热衣原体，更换三代四环素（奥马环素）进行治疗后病情明显好转且不良反应少。通过分析该例患者的治疗过程并结合文献复习，总结此病的临床特点及治疗用药。鹦鹉热衣原体肺炎；奥马环素；宏基因组高通量测序鹦鹉热衣
2、原体肺炎是一种人畜共患病，患者常由于吸入鹦鹉、鸡等鸟禽的排泄物、羽毛等的气溶胶而出现发热、咳嗽、头痛、肌痛、相对缓脉、肺部阴影浸润等症状、体征，可累及全身多系统，以呼吸系统（肺炎）常见。既往针对鹦鹉热衣原体检测方法的特异性、敏感度、时效性不高，导致临床检出率不高，易被漏诊误诊。近些年随着肺泡灌洗液宏基因组高通量测序（metagenomics nextgeneration sequencing，mNGS）技术的快速发展，使得鹦鹉热衣原体被更早更快地检出，治疗上更及时。目前针对成人鹦鹉热衣原体肺炎的治疗首选四环素类药物，疗效肯定，但随之而来的肝损伤、恶心、呕吐等药物不良反应问题也很明显1-2。而新
3、的三代四环素（奥马环素）的相关不良反应较小，但目前相关临床治疗病例报道少。本文报道1例发热患者经mNGS技术确诊鹦鹉热衣原体，后经奥马环素治疗后好转出院。基于此例患者的治疗经过，结合文献回顾，对其临床症状、影像学特点、化验、治疗等进行分析，同时观察奥马环素对其治疗效果，为临床医生更好的诊治疾病提供指导依据。1 临床资料患者，男性，64岁，因“发热伴畏寒、头痛、乏力3d”入院。患者自诉近段时间较劳累，3d前无明显诱因出现发热伴畏寒、寒战，头皮痛，不可触摸，腰背肌肉酸痛，微汗出，乏力，自测口腔温度最高42，口干，无鼻塞流涕，无胸闷、气急等症状。自服泰诺2粒后大汗出，但仍感发热，症状无明显缓解，体温
4、40左右。患者于2022年4月21日前往浙江中医药大学附属第二医院发热门诊就诊，查血常规+超敏C反应蛋白：白细胞计数8.1109/L，中性粒细胞百分数84.1%，超敏C反应蛋白147.7mg/L。急诊生化筛查：钠130.9mmol/L，肌酸激酶440U/L。胸部CT示：右肺上叶炎症。为求进一步治疗，急诊拟“社区获得性肺炎”收入院。患者起病以来，神清，精神尚可，食欲、睡眠、二便正常。既往有糖尿病病史18年，高血压病史8年，口服降糖、降压药，控制尚可。吸烟40余年，已戒8年。否认其他重大手术、外伤、输血、中毒、可能成瘾药物史。曾有青霉素药物过敏史，表现为皮试阳性，否认其他药物、食物过敏史。入院查体
5、：体温39.2，脉搏101次/min，呼吸频率27次/min，血压144/83mmHg（1mmHg=0.133kPa）。双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音，双下肢无浮肿。咽拭子新冠病毒核酸阴性。2 治疗经过入院后初步诊断“社区获得性肺炎，非危重”，予莫西沙星氯化钠（批准文号：国药准字H20140424，生产单位：拜耳医药保健股份公司，规格：250ml/瓶）注射液0.4g/d静滴抗感染，退热、补液等对症支持治疗，辅助检查化验：2022年4月22日血常规：白细胞计数8.3109/L，中性粒细胞百分数83.6%，淋巴细胞百分数8.3%，生化：血钠132.7mmol/L，超敏C反应蛋白150.9mg/L，
6、乳酸脱氢酶（lactic dehydrogenase，LDH）263U/L，肌酸激酶526U/L。降钙素原1.90ng/ml。红细胞沉降率44mm/h。凝血常规：活化部分凝血活酶时间31.9s，纤维蛋白原6.44g/L。结核抗体+肺炎支原体抗体IgM、血气和血氧分析、痰培养及药敏等均无明显异常。心电图示：窦性心律（88次/min）。患者入院第2天（2022年4月23日）体温再次上升至38.5，伴畏寒、寒战，头皮痛，腰背肌肉酸痛，乏力，予血培养，地塞米松磷酸钠注射液（批准文号：国药准字H37021969，生产单位：辰欣药业股份有限公司，规格1ml/5mg）5mg静滴后体温逐渐退至37以下，同时更
7、改抗感染方案，头孢哌酮舒巴坦钠粉针（批准文号：国药准字H10960113，生产单位：辉瑞制药有限公司，规格1g/瓶）2g每8小时一次联合莫西沙星氯化钠注射液针0.4g每天1次静滴抗感染治疗，余治疗同前。入院第36天（2022年4月24日至4月26日）仍有反复发热，体温波动在37.039.5，余症状同前，经追问病史得知患者家附近有养鸡场，居住地附近有较多野鸽子、八哥等鸟类，有外出散步习惯，未触碰鸟类及其分泌物。于2022年4月26日行支气管镜检查外送支气管肺泡灌洗（bronchoalveolarlavage，BALF）：mNGS。2022年4月27日BALF：mNGS提示：鹦鹉热衣原体检出，序列
8、数16，相对丰度5.58%。BALF细胞检查：中性粒细胞百分数13.0%，淋巴细胞百分数68.0%，巨噬细胞19.0%。气管镜检查提示：右肺上叶少量白色泡沫样分泌物，余刷检结核菌涂片检查、BALF真菌GM试验等均无殊。结合患者病史，考虑为鹦鹉热衣原体肺炎，遂调整抗生素为甲苯磺酸奥马环素100mg每天1次静滴抗感染（首剂加倍），停用头孢哌酮舒巴坦钠及莫西沙星氯化钠注射液针剂。患者诉头皮痛，不可触摸，予完善头颅CT（2022年4月27日）示：老年脑改变。胸腔彩超：两侧胸腔积液，左侧3.7cm，右侧4.0cm。胸部CT：两肺炎症，右肺为著，与2022年4月21日片比较右肺炎症进展。血培养无特殊。奥马
9、环素治疗第2天（2022年4月28日）患者体温恢复正常36.9，畏寒、头皮痛、肌痛、乏力症状消失。奥马环素治疗第6天（2022年5月2日）复查血常规：白细胞计数6.6109/L，中性粒细胞百分数70.7%，淋巴细胞百分数21.4%。降钙素原正常。生化：钠141.9mmol/L，超敏C反应蛋白15.4mg/L，LDH 268U/L。肌酸激酶246U/L。凝血功能：正常。奥马环素治疗第10天（2022年5月6日）复查生化：超敏C反应蛋白、LDH、肌酸激酶等均正常。复查胸部CT示：支气管病变伴右肺炎症，较2022年4月22日CT片示明显吸收好转。超敏C反应蛋白、降钙素原、LDH等相关炎症指标较入院前
10、明显下降，均在正常范围内。患者于2022年5月6日予米诺环素胶囊（康尼）（批准文号：国药准字H10920124，生产单位：海口市制药厂有限公司，规格：50mg10粒）100mg，口服，每12小时一次，7d出院。2022年5月13日微信回访，患者无发热，无不适，感觉良好。1个月后随访外院胸部CT示肺部炎症吸收良好。左肺病灶基本吸收，少许小增殖灶。3 讨论鹦鹉热衣原体肺炎临床症状缺乏特异性。症状轻者可以表现为似流感样症状，高热、畏寒、严重头痛、肌痛、咳嗽、呼吸困难等，累及呼吸系统时，也可仅有发热而无咳嗽、咳痰等症状，严重者可出现呼吸衰竭、多脏器衰竭等，有些还合并有皮疹、感染性心内膜炎、肝肾功能障碍
11、、意识改变、胃肠道症状3。急性发病期可通过呼吸道引起人际传播，但较罕见4。鹦鹉热衣原体肺炎发病年龄多在50岁以上，中位年龄54岁，且男性患病率（71.4%）明显高于女性（28.6%）；相比普通型社区获得性肺炎，其中位体温更高（39.638.2）。患者发病前多有鸟类、家禽等接触史。有研究认为与非呼吸季节（即欧洲的晚春、夏季和初秋）有关，也有研究认为发病季节没有明显规律性，该病致死率约1.4%5-7。鹦鹉热衣原体肺炎在影像学上常表现为不同程度的渗出与实变，常累及单侧单叶（多下叶为主），沿肺段分布的大片融合的斑片实变影，实变部位可伴有支气管气道征，严重者可累及单侧多叶及双肺多个肺叶，偶见肺门淋巴结肿
12、大和胸腔积液8。本例患者主要表现为以右肺上叶的磨玻璃渗出及沿支气管分布的实变影及空气支气管征、双侧胸腔积液。鹦鹉热衣原体检测方法主要有传统的病原学培养、血清学检测、核酸聚合酶链反应等9。但以上的检测方法或多或少存在些局限性，导致鹦鹉热衣原体检出率不高，常出现假阴性，不利于疾病的早期诊断。近些年随着mNGS技术的快速发展，越来越多的鹦鹉热衣原体肺炎被临床诊断10。本例成年人患者首选四环素类抗生素，如多西环素、米诺环素、替加环素等。特殊群体如孕产妇、儿童及四环素过敏患者，可选择大环内酯类药物等，但在病情严重时可能疗效不佳11。喹诺酮类药物对鹦鹉热衣原体肺炎也有一定效果，但其胞内抗菌活性要低于四环素
13、和大环内酯类药物12。一般鹦鹉热衣原体肺炎患者多在治疗的2448h内，体温会有下降，治疗疗程需要1014d，但病变吸收较慢，平均需要6周甚至更长时间13。本文中的1例患者为中年男性，以高热、畏寒、寒战、头皮痛、腰背肌肉酸痛、乏力为主要临床表现，无咳嗽咳痰、鼻塞流涕、咽痛等上呼吸道感染症状，无特异性。胸部CT影像提示右肺上叶实变，血常规示中性粒细胞绝对值及百分比增高，超敏C反应蛋白高，考虑社区获得性肺炎可能性大，但患者经莫西沙星、头孢哌酮舒巴坦钠（批准文号：国药准字H10960113，生产单位：辉瑞制药有限公司，规格1g/瓶）抗感染治疗5d后，症状仍无缓解。遂建议患者行气管镜检查，并详细追问患者
14、病史，患者家附近有养鸡场，野鸽子、八哥等鸟类较多，患者有外出散步习惯，后支气管肺泡灌洗液mNGS结果回报：鹦鹉热衣原体检出。肺泡灌洗液常规提示中性粒细胞百分比不高，气管镜提示右肺上叶少量白色泡沫样分泌物，黏膜无水肿，急性感染依据不足。再次检验发现其白细胞计数正常但淋巴细胞计数及百分比降低、超敏C反应蛋白高、凝血功能及LDH异常与既往报道基本相符，提示免疫功能低下人群可能更容易感染鹦鹉热衣原体且凝血功能及LDH异常者组织损伤常较严重，病情更重3,12,14。治疗用药选择上考虑到多西环素、替加环素等常会有较明显的消化道症状、肝功能损害等不良反应，故选用不良反应相对小的新型半合成类四环素（奥马环素）
15、进行治疗，其具有良好的肺渗透性，对鹦鹉热衣原体表现出显著的活性，几乎不受性别、年龄、肝、肾功能的影响，消化道不良反应少等特点15-16。用药当天患者体温下降至正常，相关畏寒、头痛等症状明显缓解。静滴奥马环素第10天后复查胸部CT示右肺肺炎，较2022年4月28日CT片明显吸收好转。患者起病时，头痛剧烈，可能与鹦鹉热衣原体侵犯神经系统有关，有待继续观察。此外通过患者临床化验数据分析，患者使用奥马环素治疗前后，肝肾功能无异常。综上，临床治疗过程中，如肺炎患者前期反复高热（体温39），常规使用喹诺酮类及-内酰胺类抗生素治疗无效，应注意重新仔细询问患者的流行病史，如有直接或间接的鹦鹉、鸡鸭等鸟禽及其分
16、泌物接触史，要高度怀疑鹦鹉热衣原体感染，及时完善气管镜等检查获取相关呼吸道或血、痰等标本进行mNGS检测，明确致病病原体，尽快使用四环素类抗生素进行治疗；四环素类药物选择方面，奥马环素显示出良好的疗效及肝、肾安全性且相关消化道不良反应少；鹦鹉热衣原体肺炎患者较普通社区获得性肺炎可能更容易出现低钠、淋巴细胞计数降低、LDH升高、凝血功能异常，对疾病早期诊断有一定提示意义。1 JENKINS C, JELOCNIK M, MICALLEF M L, et al. An epizootic of chlamydia psittaci equine reproductive loss associated with suspected spillover from native Australian parrotsJ. Emerg Microbes Infect, 201
