扶正祛邪针刺法辅助牵正散加减治疗急性期面神经炎的临床观察 陈奂君,杨睿康,肖存利(北京市西城区平安医院,北京 100035)面神经炎是以面部肌群运动功能障碍为主要特征的病证,又称为“周围性面瘫”,多表现为患侧面部表情肌瘫痪西医认为,本病源于茎乳孔内面神经非特异性感染所致的炎症,继而导致水肿、神经缺血和受压[1],但其确切病因尚不明确临床治疗本病主要采用激素、神经营养及抗病毒药物等[2-3],但易遗留后遗症,且迁延难愈,给患者心理、生理等均造成一定损伤中医认为,面神经炎属于“面瘫”范畴,是手太阳、手阳明、足阳明经筋功能失调使筋肉失于约束所致,针灸已成为面神经炎主要辅助治疗方式,疗效显著由于传统针灸依据“经之所过,病证所在,主治所及”的取穴原则,主要选取分布于面部的经络腧穴如足阳明胃经的四白、地仓、颊车、下关等[4],但患者疼痛感强,还有部分患者担心遗留面部损伤,故治疗依从性较差此外,目前针灸治疗面神经炎在穴位选取、针灸时长、针刺手法等方面有一定差异,导致不同研究的治疗效果不同,故需拓展思路,找到更有效、不良反应更少的操作方法[5]鉴于面神经炎患者四诊合参示其存在正气虚损不足、外感风寒,笔者依据《黄帝内经》中的“正气存内、邪不可干”“邪之所凑、其气必虚”,建立了扶正祛邪针刺法,用于治疗面神经炎。
本研究选择33例急性期面神经炎患者,分析扶正祛邪针刺法辅助牵正散加减治疗的疗效及安全性,现将结果报道如下1 临床资料1.1 一般资料 本研究为回顾性研究选取2018年3月至2022年9月北京市西城区平安医院收治的接受针灸和中药联合治疗的急性期面神经炎患者资料进行分析,共34例,其中1例患者针灸治疗1次后脱落,故纳入33例患者进行分析其中男19例,女14例;年龄18～65 岁,平均(45.52±12.31)岁;病程2～14 d,中位数病程为3(3,4)d;面神经炎首次发病29例,复发4例;轻度功能障碍2 例,中度功能障碍17例,中度严重功能障碍10例,严重功能障碍4例本研究获医院伦理委员会批准[伦理审批号:2022-科研-(02)号]1.2 诊断标准 ①西医诊断参照《内科疾病诊断标准》中周围性面瘫的诊断标准:患者为急性发病,主要临床表现为突发一侧面部肌肉麻木、额纹消失、鼻唇沟变浅及口角下垂歪向健侧,病侧不能皱眉、闭目、露齿、鼓腮,前2/3味觉减退或消失等[6]②中医辨证标准参照《针灸治疗学》中风寒型面瘫的标准:患者有受凉史,突然出现眼睑闭合不全,伴恶风寒,鼻流清涕,咳嗽、咳白痰、肢体拘紧,肌肉、关节酸痛,舌淡苔白、脉浮紧等[7]。
1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;病程≤14 d;年龄18～65岁,男女均可;临床资料完整;患者均签署知情同意书1.4 排除标准 继发于脑外伤、感染性多发性神经根炎、手术损伤及腮腺病变等的周围性面瘫者;合并心、肝、肾等严重躯体障碍不宜接受针灸治疗者2 治疗方法33例患者均采用牵正散加减联合扶正祛邪针刺法治疗①牵正散加减治疗牵正散组成:炮附片、僵蚕各10 g,全蝎6 g风寒较重,可加防风、桂枝各10 g;风热阻络,可加金银花、连翘各10 g;瘀血阻络,可加桃仁10 g,红花3 g每日1剂,水煎服,每日两次,每次200 m L每周服用5 d,共服用3周由同一名具有高级职称的医生给患者开具处方②针灸治疗穴位取双侧风池、合谷、天枢,患侧翳风,百会、风府、大椎、膻中、引气归元穴组(中脘、下脘、气海、关元)选择0.25 mm×25 mm 一次性针灸针针刺天枢、百会、翳风、风府、合谷、中脘、下脘、气海、关元,选择0.25 mm×40 mm 针灸针针刺风池、膻中,选取0.35 mm×50 mm 针灸针针刺大椎,所有穴位均采用常规针刺,运用均匀的提插捻转手法给予中度刺激得气后,于大椎加2 cm 左右的艾炷行温针灸,施灸至局部潮红,约10 min,为避免烫伤,皮肤上放置锡纸片隔热。
于合谷、翳风、风池、百会留针40 min,于风府、大椎留针10 min,于中脘、下脘、气海、关元留针30 min每日治疗1次,每周5次,治疗3周3 疗效观察3.1 观察指标 ①面神经功能分级:采用House-Brackmann(H-B)面神经功能分级标准[8]进行评定该系统共分为6级Ⅰ级:正常;Ⅱ级:轻度功能障碍,面部运动功能轻度不对称,可有轻度联带运动;Ⅲ级:中度功能障碍,有明显的不对称及继发性缺陷,额部有运动;Ⅳ级:中度严重功能障碍,明显不对称,没有额部运动;Ⅴ级:严重功能障碍,面部仅有轻微运动,额部没有运动;Ⅵ级:完全麻痹,面部没有任何运动或肌张力消失②症状严重程度:采用Portmann简易评分法(BPA)进行评定,包括闭眼、抬眉、张大鼻孔等6项(每项满分3分)及安静状态下面部状况评分(满分2分),总分为0～20分,分值越高则症状越轻③面神经功能评分:采用多伦多面神经评定系统(TFGS)进行评定,总分0～100分,100分表示面神经正常,0分表示完全麻痹[9]以上3项分别于治疗前、治疗5次后、治疗15次后对患者进行评定④治疗过程中观察患者不良反应发生情况3.2 疗效评定标准 根据《中医内科疾病诊疗常规》[10]评定疗效。
痊愈:症状完全消失,恢复正常;好转:症状体征改善,遗留不同程度的面肌功能障碍,如面部外观轻微不对称、眼睑闭合欠佳、大笑口角稍斜等;无效:症状体征无改善3.3 统计学方法 采用SPSS 26.0统计软件包进行统计分析计数资料采用百分率(%)描述,采用χ2检验;计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;BPA 评分、TFGS 评分比较采用重复测量方差分析,并进行事后两两比较(Bonferroni校正)P＜0.05表示差异具有统计学意义3.4 结果(1)面神经功能分级比较 治疗5次后与治疗前相比,患者面神经功能分级明显改善(P＜0.01)治疗15次后与治疗5次后相比,面神经功能分级改善亦有统计学差异(P＜0.01)表1 33例急性期面神经炎患者治疗前后面神经功能分级比较(例)(2)BPA 评分比较 重复测量方差分析显示,治疗后患者BPA 评分较治疗前明显改善(F=320.54,P＜0.01)两两比较显示,经Bonferroni校正后,治疗5次后与治疗前比较(t=14.01,P＜0.05)、治疗15次后与治疗5次后比较(t=17.32,P＜0.05),BPA 评分差异均有统计学意义,说明治疗5次后症状即开始改善,治疗15次后效果优于治疗5次后。
见表2表2 33例急性期面神经炎患者治疗前后Portmann简易评分法评分比较(分,±s)表2 33例急性期面神经炎患者治疗前后Portmann简易评分法评分比较(分,±s)注:与治疗前比较,△P＜0.05;与治疗5次后比较,▲P＜0.05时间安静状态下面部状况评分闭眼评分抬眉评分动鼻翼评分吹口哨评分微笑评分鼓腮评分总分治疗前0.74±0.26 1.55±0.51 1.73±0.63 1.97±0.73 1.61±0.61 1.33±0.60 1.55±0.56 10.48±3.23治疗5次后0.76±0.21△2.27±0.57△1.97±0.64△2.06±0.66△1.73±0.52△1.48±0.57△1.76±0.44△12.09±3.07△治疗15次后1.76±0.50△▲2.64±0.55△▲2.58±0.56△▲2.76±0.44△▲2.45±0.56△▲2.09±0.52△▲2.36±0.60△▲ 16.73±2.20△▲(3)TFGS评分比较 治疗前患者TFGS评分为(48.30±16.02)分,治疗5、15 次后分别为(56.18±15.08)分和(84.39±12.57)分,患者TFGS评分较治疗前明显改善(F=458.53,P＜0.05)。
两两比较,治疗5 次后评分与治疗前相比,评分明显改善(t=13.07,P＜0.01),治疗15次后与治疗5次后相比,评分也明显改善(t=19.51,P＜0.05),即治疗5次后症状即开始改善,治疗15次后效果优于治疗5次后4)临床疗效 33例患者治疗5次后,患者病情均出现好转,好转率为100%;治疗15次后,痊愈5例(15.15%),好转28例(84.85%)5)不良反应发生情况 1例患者针灸治疗1 次后因其他疾病无法来院而脱落1 例患者针灸出针时,单个穴位有出血1滴;1例患者针灸次日在针灸部位有直径1 cm 左右的淤青,数天后自行吸收;余无其他不良反应及严重不良反应4 讨论面神经炎的病因及其病理机制尚未明确西医认为其发病机制可能与病毒感染、免疫介导、微循环障碍等有关,病毒感染导致颜面部外周感觉神经所支配区域的可逆性神经损伤引发茎乳孔内的非特异性炎症,产生一系列相关炎性因子,导致面神经血管痉挛、缺血缺氧等,损伤的面神经引起水肿,使局部神经受压导致肌肉运动障碍,其他影响因素还有遗传因素、类固醇激素影响、神经损伤性疾病等[11]故现代医学治疗面神经炎以抗病毒、激素及营养神经为主,旨在改善局部血液循环,放松神经压力,缓解面部神经水肿,但部分患者疗效欠佳,易遗留面部后遗症[11]。
中医认为,面神经炎属于“面瘫”“口僻”范畴,本病多因机体正气不足、卫外不固、风寒之邪外侵引起,治疗宜以扶正补虚、祛风散寒、温经通络为主依据中医的整体观及辨证论治原则,中药治疗面神经炎常用牵正散加减,其中附子祛风、解毒散结止痛,僵蚕息风止痉、祛风止痛,全蝎化痰祛风、活血通络[12-13]中药治疗轻度面神经炎效果较好,中重度面神经炎常需结合针灸以达到温经通络的目的《灵枢·经筋》载:“足阳明之筋……其病……卒口僻,急者目不合认为口僻是由于外邪侵袭经络,使经络瘀滞、气血不畅、阴阳失衡,面部经脉失养、肌肉弛缓不收而发针灸治疗本病可祛除外邪、活血通络,使阴平阳秘[14]面部为阳明经、少阳经循行所过,合谷为手阳明大肠经原穴,天枢属足阳明胃经,风池属足少阳胆经,翳风属手少阳三焦经,针刺上述穴位,有活血通络、疏调经筋、祛邪作用同时本研究选取了百会、风府、大椎及中脘、下脘、气海、关元、膻中等穴位,其中前3个穴位属于督脉,后5个穴位属于任脉督脉为阳海,任脉为阴海,任督二脉统领全身气血,调理阴阳平衡,针刺上述穴位可达到阴平阳秘、精神乃治的目的《医学入门》云:“药之不及,针之不到,必须灸之本研究温针灸大椎,在通督脉的同时可起到解表散寒、理气活血、平衡阴阳、改善循环的作用[15]。
腹针疗法是现代医家薄智云教授综合运用中医理、法、方、穴、术,通过针刺腹部腧穴,以达到扶正祛邪、调节脏腑经络辨证治疗疾病的针灸方法[16]扶正祛邪针刺法参考了腹针疗法,在祛邪的基础上,强化了基于引气归原的扶正作用在面瘫急性期进行针灸治疗可调节毛细血管通透性和舒缩功能,促进淋巴循环及微循环,加快新陈代谢,促进受压面神经血液循环,扩张血管,改善缺血状况,促进水肿吸收[17]面神经炎为非特异性炎性反应,在此过程中肥大细胞及其释放的炎症介质发挥了重要调节作用,针刺可促进穴区局部肥大细胞激活和炎性反应,促进炎症物质的吸收和渗出[18],从而减轻病灶部位肥大细胞活性和炎性反应(祛邪)[19-20]此外,针灸刺激传导至中枢,调控下丘脑、垂体释放β-内啡肽入血,与免疫细胞膜表面的阿片受体结合,促进免疫细胞分泌白细胞介素-2等细胞因子,实现对免疫细胞因子和机体免疫的调节,减轻机体组织损伤及疼痛,发挥治疗和康复作用[21-22]本研究结果显示,急性期面神经炎患者在牵正散加减治疗的基础上,接受针刺阳明、少阳经络“祛邪”,任督二脉“扶正”的针法,起效迅速,疗效较好针刺5次后,患者好转率即为100%,患者面神经功能分级、临床症状严重程度较治疗前显著改善,TFGS评分明显提高,说明治疗后在动态、静态及随意活动状态下患者的面神经功。