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1、 静脉溶栓治疗高危非致残性缺血性脑卒中的临床效果及安全性* 江乾缺血性脑卒中（IS）是脑供血动脉闭塞或狭窄、脑供血不足所致的脑组织坏死，具有发病率高、复发率高、致残率高的特点1-2。非致残性缺血性脑血管事件是指IS 患者发病后未遗留明显残障的，包括：（1）轻型缺血性卒中；（2）短暂性脑缺血发作；（3）症状迅速缓解，未遗留残疾的缺血性脑血管事件。该类患者容易在3 个月内发展为严重脑卒中，临床将这种情况称为高危非致残性缺血性脑卒中（HR-NIS），并将该类人群作为脑血管疾病最佳防控人群，如能积极予以治疗，则可在一定程度上避免病情加重，减少严重脑血管事件的发生。静脉溶栓是IS 患者主要治疗手段，能恢
2、复脑部血流灌注，减轻神经功能损伤。由于HR-NIS 患者发病后症状轻微，病情好转较快，且未产生明显神经功能损伤，因此容易被临床忽视，常被排除在静脉溶栓治疗之外，部分患者经抗血小板等常规治疗后仍然出现病情加重、神经功能损伤、脑血管事件等情况，造成不良预后。王拥军3提出，采取静脉溶栓治疗HR-NIS 能使得患者获益，并改善预后，但治疗安全性仍存在争议。为此，本研究通过分组对照，探究静脉溶栓对HR-NIS 治疗效果的影响及安全性研究。现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料回顾性分析2022 年16 月宜春市人民医院急诊科收治的92 例HR-NIS 患者临床资料，按治疗方式分为两组，各46 例。纳
3、入标准：IS 符合文献4中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018相关诊断标准；符合文献5中国脑血管病防治指南中HR-NIS 相关诊断。排除标准：心力衰竭；传染性疾病；肝肾异常；先天凝血障碍；对本研究药物过敏等。本研究经医学伦理委员会审核通过。1.2 方法对照组采取常规治疗：患者口服阿司匹林肠溶片（生产厂家：辰欣药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20113013，规格：100 mg），100 mg/次，1 次/d；口服硫酸氢氯吡格雷片（生产厂家：乐普药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20123116，规格：75 mg），75 mg/次，1 次/d。观察组加用静脉溶栓治疗：予以注射用阿替普酶（
4、生产厂家：Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG，批准文号：注册证号S20160054，规格：20 mg/瓶）溶栓治疗，静脉给药总剂量为0.9 mg/kg，先静脉推注10%，剩余剂量静脉滴注，单次给药剂量不超过80 mg。溶栓治疗24 h 后予以阿司匹林肠溶片+硫酸氢氯吡格雷片进行抗血小板聚集治疗。两组均持续观察90 d。1.3 观察指标及评价标准治疗前、治疗24 h、出院时比较美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、神经功能指标、血液流变学指标，统计神经功能恶化情况、脑卒中复发情况及安全性。（1）NIHSS 评分：NIHSS 评分11 个条目，
5、13 个问题，总分为42 分，分数越低越好6。（2）神经功能指标：采集两组5 mL 空腹血，离心处理后以全自动生化分析仪检测脑源性神经营养因子（BDNF）、髓鞘碱性蛋白（MBP）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、缺血修饰白蛋白（IMA）水平变化。（3）血液流变学指标：以LG-R-80 型血液黏度仪测定全血高切黏度（HBV）、血浆黏度（PV）、全血低切黏度（LBV）及红细胞压积（HCT）变化。（4）神经功能恶化情况：统计神经功能恶化发生率，即治疗24 h 内NIHSS 评分较入院时增加4 分。（5）脑卒中复发情况：随访观察90 d，统计脑卒中复发率。（6）安全性：观察两组脑出血发生率。1.4 统
6、计学处理2 结果2.1 一般资料观察组男26 例，女20 例；基础疾病：21 例高血压，14 例高血脂，11 例糖尿病；年龄5476 岁，平均（65.834.18）岁；身高150174 cm，平 均（163.583.71）cm；发 病 时 间311 d，平均（7.011.86）d。对照组男25 例，女21 例；基础疾病：20 例高血压，15 例高血脂，11 例糖尿病；年龄5578 岁，平均（66.114.29）岁；发病时间312 d，平 均（7.131.74）d；身 高151175 cm，平均（164.013.82）cm。两组各项一般资料比较，差异均无统计学意义（P0.05），具有可比性。2.
7、2 NIHSS 评分治疗前两组NIHSS 评分比较，差异无统计学意义（P0.05）；观察组治疗24 h 及出院时的NIHSS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P0.05）。见表1。表1 两组NIHSS评分比较分，（s）表1 两组NIHSS评分比较分，（s）组别 治疗前 治疗24 h 出院时观察组（n=46）4.300.18 3.300.14 2.760.11对照组（n=46）4.250.17 3.590.15 3.120.13 t 值 1.370 9.586 14.338 P 值 0.174 0.000 0.0002.3 神经功能指标治疗前两组神经功能指标比较，差异均无统计学意义（P0.0
8、5）；观察组治疗24 h 及出院时的BDNF 水平均高于对照组，MBP、NSE、IMA 水平均低于对照组（P0.05）。见表2。表2 两组神经功能指标的比较（s）表2 两组神经功能指标的比较（s）组别 BDNF（ng/mL）MBP（ng/L）治疗前 治疗24 h 出院时 治疗前 治疗24 h 出院时观察组（n=46）5.150.59 6.620.58 6.991.01 0.450.12 0.280.06 0.200.05对照组（n=46）5.130.62 5.530.69 6.040.82 0.440.13 0.350.08 0.260.06 t 值 0.159 7.449 4.953 0.3
9、83 4.748 5.210 P 值 0.874 0.000 0.000 0.702 0.000 0.000组别 NSE（g/L）IMA（g/L）治疗前 治疗24 h 出院时 治疗前 治疗24 h 出院时观察组（n=46）10.551.80 8.300.73 5.640.68 65.206.38 50.343.49 41.303.72对照组（n=46）10.431.55 9.260.82 6.870.77 64.737.05 55.933.45 45.493.64 t 值 0.343 5.967 8.121 0.335 7.726 4.560 P 值 0.733 0.000 0.000 0.7
10、38 0.000 0.0002.4 血液流变学指标治疗前两组血液流变学指标比较，差异均无统计学意义（P0.05）；观察组治疗24 h 及出院时的HBV、PV、LBV、HCT 均低于对照组（P0.05）。见表3。表3 两组血液流变学指标对比（s）表3 两组血液流变学指标对比（s）组别 HBV（mPas）PV（mPas）治疗前 治疗24 h 出院时 治疗前 治疗24 h 出院时观察组（n=46）5.201.01 4.350.22 3.220.28 3.020.41 2.410.16 1.860.14对照组（n=46）5.231.02 4.840.23 3.900.17 3.050.43 2.710
11、.15 2.130.18 t 值 0.141 10.442 14.080 0.343 8.659 8.031 P 值 0.888 0.000 0.000 0.733 0.000 0.000组别 LBV（mPas）HCT（%）治疗前 治疗24 h 出院时 治疗前 治疗24 h 出院时观察组（n=46）12.301.26 8.091.12 6.320.72 41.694.85 32.153.47 26.112.35对照组（n=46）12.421.36 9.461.03 7.391.13 42.154.87 37.093.52 29.482.46 t 值 0.439 6.107 5.416 0.45
12、4 6.779 6.718 P 值 0.662 0.000 0.000 0.651 0.000 0.0002.5 神经功能恶化、脑卒中复发情况观察组神经功能恶化发生率、随访期间脑卒中复发率均低于对照组（P0.05），见表4。表4 两组神经功能恶化情况、脑卒中复发率比较例（%）2.6 安全性对照组出现1 例脑出血，脑出血发生率为2.17%，观察组出现3 例脑出血，脑出血发生率为6.52%，两组脑出血发生率比较，差异无统计学意义（2=0.261，P=0.609）。3 讨论根据缺血性脑卒中的临床表现，可分为致残性、非致残性两种。致残性脑卒中神经功能受损严重，伴有明显肢体功能障碍、认知功能障碍等表现7
13、。NIS 患者未产生神经功能损伤，临床症状比较轻微。但多数NIS 患者由于病情处于不稳定状态，容易复发严重脑卒中，因此被称为HR-NIS8。HR-NIS 患者病情如不能有效控制，病情持续进展造成脑卒中复发，会引起严重神经功能损伤，导致不良预后。血液黏度上升促使血栓形成是造成脑卒中发生的重要原因，临床需加强抗血小板治疗，降低血液黏稠，促进血管再通9。阿司匹林为抗血小板首选药，可通过阻断花生四烯酸衍代谢路径，对乙酰化纤维蛋白原与血小板的合成进行抑制，降低血栓素A2 水平，发挥抗血小板聚集作用10-11。氯吡格雷为同类抗血小板药，口服进入人体后能阻止二磷酸腺苷与血小板结合，增加糖蛋白复合物活性，对血
14、小板聚集进行抑制。阿司匹林与氯吡格雷联合使用，可从不同作用机制下抑制血小板聚集，减少血栓形成，从而减少脑卒中诱发因素，降低复发风险12-13。静脉溶栓是目前循证医学证实治疗IS 有效方式，临床医师多考虑HR-NIS 患者症状轻微、病情好转，或担心出现风险而不予以溶栓治疗14-15。张广波等16指出，仍有部分仅接受抗血小板治疗的HRNIS 患者，数月内脑卒中复发，预后较差。本研究结果显示，治疗24 h 及出院时观察组NIHSS 评分均低于对照组，BDNF 水平均高于对照组，MBP、NSE、IMA、HBV、PV、LBV、HCT 均低于对照组，神经功能恶化发生率、随访期间脑卒中复发率均低于对照组，两
15、组脑出血发生率比较差异无统计学意义。提示静脉溶栓治疗HR-NIS 效果显著，能减轻神经功能损伤，避免神经功能恶化，进而减少脑卒中复发，且不会增加脑出血风险。阿替普酶是一种溶栓制剂，静脉给药后起效较快，能快速与血栓表面纤维蛋白网状结构结合，激活纤溶酶原，使其快速向纤溶酶转化，刺激血栓溶解，加快脑供血恢复，进而减少神经细胞凋亡，降低神经功能恶化风险17-18。此外，阿替普酶对血液循环中纤溶酶原亲和力较低，无明显全身纤溶作用，可降低出血事件的发生率，因此用药安全性良好19-20。但本研究样本量较少、观察时间短，还需开展大样本、长时间的临床研究，以进一步探讨静脉溶栓在HR-NIS 患者中的有效性及安全性。综上所述，静脉溶栓用于HR-NIS 患者治疗中，能加快神经功能改善，降低神经功能恶化、脑卒中复发率，不会增加脑出血风险，利于预后。 -全文完-
