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1、 静脉溶栓治疗高危非致残性缺血性脑卒中的临床效果及安全性* 江乾缺血性脑卒中(IS)是脑供血动脉闭塞或狭窄、脑供血不足所致的脑组织坏死,具有发病率高、复发率高、致残率高的特点1-2。非致残性缺血性脑血管事件是指IS 患者发病后未遗留明显残障的,包括:(1)轻型缺血性卒中;(2)短暂性脑缺血发作;(3)症状迅速缓解,未遗留残疾的缺血性脑血管事件。该类患者容易在3 个月内发展为严重脑卒中,临床将这种情况称为高危非致残性缺血性脑卒中(HR-NIS),并将该类人群作为脑血管疾病最佳防控人群,如能积极予以治疗,则可在一定程度上避免病情加重,减少严重脑血管事件的发生。静脉溶栓是IS 患者主要治疗手段,能恢
2、复脑部血流灌注,减轻神经功能损伤。由于HR-NIS 患者发病后症状轻微,病情好转较快,且未产生明显神经功能损伤,因此容易被临床忽视,常被排除在静脉溶栓治疗之外,部分患者经抗血小板等常规治疗后仍然出现病情加重、神经功能损伤、脑血管事件等情况,造成不良预后。王拥军3提出,采取静脉溶栓治疗HR-NIS 能使得患者获益,并改善预后,但治疗安全性仍存在争议。为此,本研究通过分组对照,探究静脉溶栓对HR-NIS 治疗效果的影响及安全性研究。现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料回顾性分析2022 年16 月宜春市人民医院急诊科收治的92 例HR-NIS 患者临床资料,按治疗方式分为两组,各46 例。纳
3、入标准:IS 符合文献4中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018相关诊断标准;符合文献5中国脑血管病防治指南中HR-NIS 相关诊断。排除标准:心力衰竭;传染性疾病;肝肾异常;先天凝血障碍;对本研究药物过敏等。本研究经医学伦理委员会审核通过。1.2 方法对照组采取常规治疗:患者口服阿司匹林肠溶片(生产厂家:辰欣药业股份有限公司,批准文号:国药准字H20113013,规格:100 mg),100 mg/次,1 次/d;口服硫酸氢氯吡格雷片(生产厂家:乐普药业股份有限公司,批准文号:国药准字H20123116,规格:75 mg),75 mg/次,1 次/d。观察组加用静脉溶栓治疗:予以注射用阿替普酶(
4、生产厂家:Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG,批准文号:注册证号S20160054,规格:20 mg/瓶)溶栓治疗,静脉给药总剂量为0.9 mg/kg,先静脉推注10%,剩余剂量静脉滴注,单次给药剂量不超过80 mg。溶栓治疗24 h 后予以阿司匹林肠溶片+硫酸氢氯吡格雷片进行抗血小板聚集治疗。两组均持续观察90 d。1.3 观察指标及评价标准治疗前、治疗24 h、出院时比较美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、神经功能指标、血液流变学指标,统计神经功能恶化情况、脑卒中复发情况及安全性。(1)NIHSS 评分:NIHSS 评分11 个条目,
5、13 个问题,总分为42 分,分数越低越好6。(2)神经功能指标:采集两组5 mL 空腹血,离心处理后以全自动生化分析仪检测脑源性神经营养因子(BDNF)、髓鞘碱性蛋白(MBP)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、缺血修饰白蛋白(IMA)水平变化。(3)血液流变学指标:以LG-R-80 型血液黏度仪测定全血高切黏度(HBV)、血浆黏度(PV)、全血低切黏度(LBV)及红细胞压积(HCT)变化。(4)神经功能恶化情况:统计神经功能恶化发生率,即治疗24 h 内NIHSS 评分较入院时增加4 分。(5)脑卒中复发情况:随访观察90 d,统计脑卒中复发率。(6)安全性:观察两组脑出血发生率。1.4 统
6、计学处理2 结果2.1 一般资料观察组男26 例,女20 例;基础疾病:21 例高血压,14 例高血脂,11 例糖尿病;年龄5476 岁,平均(65.834.18)岁;身高150174 cm,平 均(163.583.71)cm;发 病 时 间311 d,平均(7.011.86)d。对照组男25 例,女21 例;基础疾病:20 例高血压,15 例高血脂,11 例糖尿病;年龄5578 岁,平均(66.114.29)岁;发病时间312 d,平 均(7.131.74)d;身 高151175 cm,平均(164.013.82)cm。两组各项一般资料比较,差异均无统计学意义(P0.05),具有可比性。2.
7、2 NIHSS 评分治疗前两组NIHSS 评分比较,差异无统计学意义(P0.05);观察组治疗24 h 及出院时的NIHSS评分均低于对照组,差异均有统计学意义(P0.05)。见表1。表1 两组NIHSS评分比较分,(s)表1 两组NIHSS评分比较分,(s)组别 治疗前 治疗24 h 出院时观察组(n=46)4.300.18 3.300.14 2.760.11对照组(n=46)4.250.17 3.590.15 3.120.13 t 值 1.370 9.586 14.338 P 值 0.174 0.000 0.0002.3 神经功能指标治疗前两组神经功能指标比较,差异均无统计学意义(P0.0
8、5);观察组治疗24 h 及出院时的BDNF 水平均高于对照组,MBP、NSE、IMA 水平均低于对照组(P0.05)。见表2。表2 两组神经功能指标的比较(s)表2 两组神经功能指标的比较(s)组别 BDNF(ng/mL)MBP(ng/L)治疗前 治疗24 h 出院时 治疗前 治疗24 h 出院时观察组(n=46)5.150.59 6.620.58 6.991.01 0.450.12 0.280.06 0.200.05对照组(n=46)5.130.62 5.530.69 6.040.82 0.440.13 0.350.08 0.260.06 t 值 0.159 7.449 4.953 0.3
9、83 4.748 5.210 P 值 0.874 0.000 0.000 0.702 0.000 0.000组别 NSE(g/L)IMA(g/L)治疗前 治疗24 h 出院时 治疗前 治疗24 h 出院时观察组(n=46)10.551.80 8.300.73 5.640.68 65.206.38 50.343.49 41.303.72对照组(n=46)10.431.55 9.260.82 6.870.77 64.737.05 55.933.45 45.493.64 t 值 0.343 5.967 8.121 0.335 7.726 4.560 P 值 0.733 0.000 0.000 0.7
10、38 0.000 0.0002.4 血液流变学指标治疗前两组血液流变学指标比较,差异均无统计学意义(P0.05);观察组治疗24 h 及出院时的HBV、PV、LBV、HCT 均低于对照组(P0.05)。见表3。表3 两组血液流变学指标对比(s)表3 两组血液流变学指标对比(s)组别 HBV(mPas)PV(mPas)治疗前 治疗24 h 出院时 治疗前 治疗24 h 出院时观察组(n=46)5.201.01 4.350.22 3.220.28 3.020.41 2.410.16 1.860.14对照组(n=46)5.231.02 4.840.23 3.900.17 3.050.43 2.710
11、.15 2.130.18 t 值 0.141 10.442 14.080 0.343 8.659 8.031 P 值 0.888 0.000 0.000 0.733 0.000 0.000组别 LBV(mPas)HCT(%)治疗前 治疗24 h 出院时 治疗前 治疗24 h 出院时观察组(n=46)12.301.26 8.091.12 6.320.72 41.694.85 32.153.47 26.112.35对照组(n=46)12.421.36 9.461.03 7.391.13 42.154.87 37.093.52 29.482.46 t 值 0.439 6.107 5.416 0.45
12、4 6.779 6.718 P 值 0.662 0.000 0.000 0.651 0.000 0.0002.5 神经功能恶化、脑卒中复发情况观察组神经功能恶化发生率、随访期间脑卒中复发率均低于对照组(P0.05),见表4。表4 两组神经功能恶化情况、脑卒中复发率比较例(%)2.6 安全性对照组出现1 例脑出血,脑出血发生率为2.17%,观察组出现3 例脑出血,脑出血发生率为6.52%,两组脑出血发生率比较,差异无统计学意义(2=0.261,P=0.609)。3 讨论根据缺血性脑卒中的临床表现,可分为致残性、非致残性两种。致残性脑卒中神经功能受损严重,伴有明显肢体功能障碍、认知功能障碍等表现7
13、。NIS 患者未产生神经功能损伤,临床症状比较轻微。但多数NIS 患者由于病情处于不稳定状态,容易复发严重脑卒中,因此被称为HR-NIS8。HR-NIS 患者病情如不能有效控制,病情持续进展造成脑卒中复发,会引起严重神经功能损伤,导致不良预后。血液黏度上升促使血栓形成是造成脑卒中发生的重要原因,临床需加强抗血小板治疗,降低血液黏稠,促进血管再通9。阿司匹林为抗血小板首选药,可通过阻断花生四烯酸衍代谢路径,对乙酰化纤维蛋白原与血小板的合成进行抑制,降低血栓素A2 水平,发挥抗血小板聚集作用10-11。氯吡格雷为同类抗血小板药,口服进入人体后能阻止二磷酸腺苷与血小板结合,增加糖蛋白复合物活性,对血
14、小板聚集进行抑制。阿司匹林与氯吡格雷联合使用,可从不同作用机制下抑制血小板聚集,减少血栓形成,从而减少脑卒中诱发因素,降低复发风险12-13。静脉溶栓是目前循证医学证实治疗IS 有效方式,临床医师多考虑HR-NIS 患者症状轻微、病情好转,或担心出现风险而不予以溶栓治疗14-15。张广波等16指出,仍有部分仅接受抗血小板治疗的HRNIS 患者,数月内脑卒中复发,预后较差。本研究结果显示,治疗24 h 及出院时观察组NIHSS 评分均低于对照组,BDNF 水平均高于对照组,MBP、NSE、IMA、HBV、PV、LBV、HCT 均低于对照组,神经功能恶化发生率、随访期间脑卒中复发率均低于对照组,两
15、组脑出血发生率比较差异无统计学意义。提示静脉溶栓治疗HR-NIS 效果显著,能减轻神经功能损伤,避免神经功能恶化,进而减少脑卒中复发,且不会增加脑出血风险。阿替普酶是一种溶栓制剂,静脉给药后起效较快,能快速与血栓表面纤维蛋白网状结构结合,激活纤溶酶原,使其快速向纤溶酶转化,刺激血栓溶解,加快脑供血恢复,进而减少神经细胞凋亡,降低神经功能恶化风险17-18。此外,阿替普酶对血液循环中纤溶酶原亲和力较低,无明显全身纤溶作用,可降低出血事件的发生率,因此用药安全性良好19-20。但本研究样本量较少、观察时间短,还需开展大样本、长时间的临床研究,以进一步探讨静脉溶栓在HR-NIS 患者中的有效性及安全性。综上所述,静脉溶栓用于HR-NIS 患者治疗中,能加快神经功能改善,降低神经功能恶化、脑卒中复发率,不会增加脑出血风险,利于预后。 -全文完-