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1、 失效模式与效应分析在预防妇科恶性肿瘤患者静脉血栓栓塞症中的应用 梅慧红，许珍珍，章玉英，阮明慧，欧荣英，郑露露失效模式与效应分析在预防妇科恶性肿瘤患者静脉血栓栓塞症中的应用梅慧红，许珍珍，章玉英，阮明慧，欧荣英，郑露露温州医科大学附属第一医院妇科，浙江温州 325015探讨失效模式与效应分析（failure mode and effect analysis，FMEA）在预防妇科恶性肿瘤患者围手术期静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）中的应用效果。选取2020年1月至2022年1月温州医科大学附属第一医院收治的200例妇科恶性肿瘤患者为研究对象，将2020年1月
2、至12月收治的100例患者纳入对照组，采用常规模式进行VTE预防管理，2021年1月至2022年1月收治的100例患者纳入观察组，实施基于FMEA模式的VTE预防管理流程，找出潜在的失效模式，分析失效原因，提出改进措施并落实。比较两组患者的VTE预防管理效果。实施FMEA管理后，观察组患者的VTE发生率显著低于对照组（6%14%，2=4.310，=0.038）；观察组患者的D-二聚体水平显著低于对照组（0.05），术后左右股静脉血流速度均显著高于对照组（0.05），具有可比性。1.2 方法对照组患者采用常规VTE预防管理流程，进行VTE风险评估，采取口头及书面形式对患者及家属进行VTE相关知识
3、宣教；落实基础预防措施，包括踝泵运动、术后早期下床、多饮水；根据医嘱执行物理预防措施，包括穿着弹力袜、气压泵治疗；执行药物预防措施，皮下注射低分子肝素。观察组患者采用经FMEA优化的VTE预防管理流程。具体方法：组建VTE预防FMEA一体化管理团队。管理团队由医务处主任、护理部主任、手术室护士长、妇科护士长各1名，妇科医生1名，妇科护士3名，B超医生1名，信息科人员1名，共10人组成。团队人员均参与FMEA管理理念系统培训及VTE预防措施相关知识培训。确定失效模式。所有团队成员共同参与讨论，运用头脑风暴法分析讨论患者VTE预防的各个环节可能失效的所有因素，即失效模式，根据优先风险系数（risk
4、 priority number，RPN）选取其中得分最高的5个失效模式进行分析，见表1。然后针对失效模式找出原因和结果，确定RPN值。计算RPN值。RPN是与失效模式相关的量化估计值，由发生的可能性（Occ）、发生的严重性（Sev）、发生的可检测性（Det）得分乘积组成，三者均以110分计。Occ 1分表示非常不可能发生，10分为非常可能发生；Sev 1分表示失效模式发生导致的后果不严重，10分表示后果严重；Det 1分表示失效模式发生容易被发现，10分表示不容易被发现。RPN=OccSevDet，RPN值越高说明失效风险越大，当RPN125分时，说明需要立即对此失效模式采取措施并改进6。因
5、此，可根据RPN值大小确定解决问题的轻重缓急。1.3 观察指标两组患者VTE预防过程中的失效模式RPN值。两组患者的VTE相关指标及VTE发生率。两组患者术前1周内、术后第5天查血D-二聚体、下肢静脉B超。出院前调查患者对护理的满意度，满意率判断：采用医院住院患者护理满意度调查问卷，分值0100分，其中059分为不满意，6069分为基本满意，7089分为满意，90100分为非常满意。总满意率=（总例数不满意例数）/总例数100%7。1.4 统计学方法2 结果2.1 两组患者的基线临床资料比较观察组患者的手术时间（3.390.76）h，术中出血量（213.3880.63）ml，体质量指数（bod
6、y mass index，BMI）（20.542.51）kg/m2，左侧股静脉血流速度（24.312.14）cm/s，右侧股静脉血流速度（24.382.09）cm/s；对照组患者的手术时间（3.550.99）h，术中出血量（227.1882.64）ml，BMI（21.172.43）kg/m2，左侧股静脉血流速度（24.121.88）cm/s，右侧股静脉血流速度（24.462.21）cm/s。两组患者的手术时间、BMI、术中出血量、双下肢股静脉血流速度等基线资料比较差异均无统计学意义（0.05）。2.2 两组患者VTE管理过程失效模式的RPN值比较观察组患者的科室VTE欠重视、VTE评估不足、基
7、础预防不到位、物理预防不到位、药物预防不到位的RPN值均显著低于对照组（0.05）；术后两组患者的D-二聚体水平均显著高于本组术前（0.05），观察组患者术后的D-二聚体水平显著低于对照组（0.05），见表3。2.4 两组患者术后VTE相关指标比较观察组患者的术后VTE发生率显著低于对照组（6%14%，2=4.310，=0.038），两组患者均未出现肺动脉栓塞。观察组患者术后左右股静脉血流速度均显著高于对照组（0.05），见表4。表1 妇科恶性肿瘤患者术后发生VTE的失效模式分析与改进措施表2 两组患者VTE管理过程失效模式RPN值M（Q1，Q3），分表3 两组患者手术前后的D-二聚体水平比较
8、（，g/ml）注：与本组术前比较，*0.05表4 两组患者术后双下肢股静脉血流速度比较（，cm/s）2.5 两组患者的护理满意度比较出院当天调查两组患者的护理满意度。观察组患者对护理的总满意率显著高于对照组（98%91%，2=4.714，=0.030），见表5。表5 两组患者对护理的满意率比较n（%）3 讨论DVT形成是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢，血栓脱落可引起肺动脉栓塞，影响患者的生活质量甚至导致死亡8。妇科恶性肿瘤由于解剖位置的特殊性、肿瘤引起的高凝状态、血管壁损伤和血流停滞等因素，VTE发生的风险增加9。VTE患病隐蔽，漏诊率高，有效预防可降低术后VT
9、E发生的风险10。FMEA是一种评估风险的可靠科学方法，可系统地、前瞻性地分析评估过程中哪些地方发生了失效，评估各种失效模式的结果，并在此过程中找出需要改进的地方11-12。本研究利用FMEA模式全面评价和讨论妇科恶性肿瘤患者VTE预防管理各个环节可能出错的地方或风险，分析潜在危险因素，针对失效模式制定相应的护理措施。本研究显示，观察组患者的科室VTE不重视、VTE评价不足、基础预防不到位、物理预防不到位、药物预防不到位5种失效模式干预后风险值明显降低。FMEA作为风险评估工具，能够有效地评估VTE管理过程中失效发生的原因，很好地揭示医疗护理过程中存在的脆弱部分13；也可通过风险值量化所有指标
10、，实现关键指标的标准化管理和改进14。本研究根据各失效模式的RPN值采取相应改进措施后，观察组患者的下肢DVT发生率显著低于对照组，提示FMEA可显著降低妇科恶性肿瘤患者的术后VTE发生率。D-二聚体是纤维蛋白复合物溶解时产生的降解产物8。研究表明，D-二聚体与DVT形成过程关系密切，其水平异常升高提示血液处于高凝状态及血管中血小板形成、纤维蛋白溶解过程亢进，可作为判断凝血功能及血栓形成的敏感指标15。静脉管径越宽，其内血流速度越慢，越容易形成血栓，D-二聚体及静脉血流速度可反映患者血流动力学状态16-17。本研究表明，干预后观察组患者的D-二聚体水平显著低于对照组，左右股静脉血流速度均显著高
11、于对照组，满意度也高于对照组。综上所述，基于FMEA模式对妇科恶性肿瘤患者进行VTE预防管理，可加强医护人员对DVT形成的预防意识，降低潜在失效模式，显著降低VTE发生率，保障患者安全。同时可提高护理工作质量和患者满意度，值得临床推广。1 中国临床肿瘤学会肿瘤与血栓专家委员会. 肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南(2019版)J. 中国肿瘤临床, 2019, 46(13): 653660.2 黄静, 李力. 妇科恶性肿瘤相关的静脉血栓栓塞的研究进展J. 中华妇产科杂志, 2015, 50(2): 151153.3 LI Q, XUE Y, PENG Y, et al. Analysis of
12、 risk factors for deep venous thrombosis in patients with gynecological malignant tumor: A clinical studyJ. Pak J Med Sci, 2019, 35(1): 195199.4 WEI N, QI Y, YANG H, et al. Clinical observation of the efficacy of low-molecular-weight heparin calcium in prophylaxis of the deep venous thrombosis following the gynecological tumor surgeryJ. Pak J Pharm Sci, 2018, 31(6): 28352839.5 冯小芳, 黄小夏, 钱笑蓉, 等. 失效模式与效应分析理论对COVID-19疫情非隔离区护士标准预防依从信念的影响J.
