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1、xx医院院感管理科2016 年工作总结和2017 年工作计划 一、过去一年的工作回顾2016 年是医院再创辉煌的一年,过去的一年里，在医院党、政、 工的正确领导下,在临床科室的大力支持配合下，医院顺利通过 了“二甲”复评工作，院感科如期完成了年初的各项工作计划， 现总结如下：(一) 医院感染监测工作:包括综合性监测和目标性监测1。 综合性监测工作：通过每月对全院所有住院病例进行督 查,111月全院共有住院 27686 人次，共上报医院感染病例 90 例，111月医院感染率为 0.33%。其中 ICU 上报37 例，内科 五楼病区32 例,内三科7例,骨一病区 1例，外科九楼病区 1例, 妇产科
2、5例,儿科1例，急诊科2 例，内二科4 例,无漏报、迟报 病例,未发生医院感染暴发事件.2.目标性监测：(1)继续对ICU开展目标性监测，111月ICU住院人次 为617人次，住院天数为 2802 天,医院感染发生 37人次，医院 感染人次感染率为6.0%，日感染率为132%O；VAP有3例， 使用呼吸机天数为576天,VAP发病率为5。2%;血流相关感染 1 例,中心静脉置管天数为 562 天，血流相关感染发病率为 1。 78%;尿管插管感染3 例，尿管插管天数为 2664天，尿管插管 相关感染发病率为 1.13%。(2 )继续开展对I类切口中的疝修补术和II类切口中的剖 宫产感染监测工作。
3、 111 月共监测手术 2045 台,其中剖宫产有1865例，疝修补术有180例，无I类切口发生感染,II类切 口有2例感染，感染率为0。11%.（3）继续开展全院多重耐药菌感染监测工作。 111 月 检验科向院感科和临床科室共报告 85 例多重耐药菌患者,院感 科接到报告后立即到相关科室针对消毒隔离控制措施进行了指 导。同事向分管领导进行了汇报 .另外也通知了医务科、药剂科 分别配合做好相关的预防控制工作。（二）院感培训工作:全年院感科组织院内知识培训 6 次,外 出培训 4 次，培训人员为全院所有医务人员，包括医生、护士、 实习生、新进人员、护工、行后人员等，培训内容包括院感基本 常识、环
4、境卫生、手术部位感染、多重耐药、抗菌药物合理应用、 手卫生规范等内容 ,通过培训，提高了全院医务人员院感知识水 平。各科按计划每月组织院感培训学习一次，且每季度进行一次 院感考核考核。院感科每月对科室培训的内容进行抽查考核。（三）室内质控工作：严格按照医院感染管理办法和消 毒技术规范进行管理，严格执行消毒隔离制度 .加强环境卫生 学的监测，全院重点科室每季度进行一次空气质量、手卫生、物 表、使用中的消毒液、内窥镜生物学监测一次，并将监测结果反 馈到各科、院感委员会。全年空气监测共计1168份，合格1117 份,合格率95。6%；手卫生监测共计76份,合格72份，合格率 94。7%；物表监测共4
5、4 份，合格44 份，合格率100%；使用 中消毒液生物学监测共计 44份,合格44份，合格率 100;一次 性消毒无菌物品监测,72 份,合格 72 份，合格率 100；内窥镜 监测12份，合格 12份，合格率100%。（四）横断面调查工作：今年 9 月份，我科对全院开展了一 次医院感染横断面调查,调查当天，全院住院病人616人,调共调 查了 610 人，调查率为 99.03%。其调查结果是:调查当天有 9 例次院内感染，医院感染现患率为1。48%;社区感染有 245例； 社区感染现患率为 40。16%。（五）院感质量考核工作：根据年初计划每月对全院进行一 次医院感染管理质量考核，考核内容包
6、括感染控制各项制度的落 实情况、院感病例的监测上报情况、执行无菌原则和操作规范执 行情况、消毒隔离措施和标准防护落实情况、医疗废物分类管理 情况等.（六）加强对医院环境及医疗废物的管理。每月对全院清洁 卫生及医疗废物的分类以及医疗废物暂存地、医院污水处理站进 行督查。二、存在的问题。过去的一年院感科工作取得一定的成绩 ,各项指标均控制在 合格范围内，但存在的问题也多。一是院感委员会需加强对医院 感染工作的管理；二是医院感染监测的范围需扩大，监测力度需 要加强；三是医疗废物的处置需进一步规范 ;四是医院感染综合 考核力度需提高。三、2017 年工作打算（一）加强医院感染监测工作1. 督促各临床科
7、室认真监测科内院感病例情况 ,并及时上报, 防止医院感染暴发或流行。2. 院感科每月定期抽查出院病历，查院感病例漏报情况。对 漏报者严格按医院感染管理考核细则执行 ,以减少医院感染漏报，逐渐使医院感染病例报告制度规范化。3继续对ICU、新生儿室开展目标性监测，继续开展多重耐药 菌监测，并在2017 年逐步增加对手术部位感染监测工作，联 合药剂科开展对围手术期用药的监测工作。4。开展一次全院的横断面调查工作，调查是计划在 9月份。（二）消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测 根据消毒技术规范及医院感染管理办法要求 ,院感 科按计划每月（季）对重点部门的空气、物体表面、工作人员手 卫生、消毒剂、消毒灭菌
8、物品、内窥镜等进行消毒灭菌效果抽查。 所有监测的检验单一式双份，科室保留原始检验单备查 ,复印一 份交院感科保存.环境卫生学、消毒灭菌效果监测计划表如下：监测项目监测科室监测时间监测者空气全院重点部门1次/季各重点科室物表全院重点部门1次/季度各重点科室手卫牛全院重点部门1次/季度各重点科室火菌后内镜腹腔镜、宫腔镜、输尿管镜1 次/月手术至消毒后内镜胃镜、肠镜、纤维支气管镜、纤维喉镜1 次/季胃镜室、肠镜室、纤维 支气管镜室、纤维喉镜 室使用中消毒液全院重点部门1 次/季各重点科室一次性尢菌医疗用品卫材库1 次/季院感科透析用水、透析液血透室细菌培养1 次/月血透室（院感科不定期抽查）内毒素1
9、 次/季压力蒸汽灭菌锅供应室、检验科按规氾要求的时 间、项目进行监测供应室、检验科污水污水处理站1 次/月院感科紫外线灯管强度各科室1 次/季各科室备注：全院重点部门指供应室、手术室、妇产科、眼科、肠镜室、胃镜室、纤维喉镜室、 纤支镜室、血透室、icu、血库（贮血冰箱）口腔科。手术室的所有监测1次/月。（三）每月对临床各科室进行一次院感日常督查 ,对日常督 查结果总结一次并向全院通报,对各科室存在的问题按医院感 染管理考核细则相关条款进行处罚。年终对全院各科医院感染 管理情况进行评比,对排名前三位的科室按医院感染管理考核 细则相关条款给予奖励。（四）抗菌药物合理使用管理：监督、协助药剂科、医务
10、科 加强对我院抗菌药物的管理。根据我院抗菌药物临床使用管理 规定及合理用药管理规定及考核办法，对抗菌药物实行分 级管理。与医务科、药剂科协同对围手术期用药进行监测，规范 外科围手术期预防用药。（五）规范检验科的医院感染管理.督促检验科每季度公布一次 全院前五位感染细菌谱及抗生素细菌耐药率情况 ,为临床医生合理使用抗菌药物提供依据.（六）对全院医务人员分层次进行医院感染知识的培训，全 年 24 次,不少于 6 学时.（七）病区环境卫生管理及医疗废物、污水监督管理1。按要求做到病房地面拖洗工具专用,各病房不交叉使用， 对病区清洁用具要求每天结束后进行清洗消毒，悬挂晾干，并定 期进行保洁效果评价。2.对病区环境保洁工作开展全面考核和监督 ,每月与总务科 一起对病区进行室内、室外卫生检查，并将结果纳入每月奖惩考 核依据。3。感染管理科与总务科、护理部一起加强对洗衣房的管理 与考核。4。定期督查全院医疗垃圾分类收集及处理登记情况,监督管 理科室使用后的一次性医疗用品的回收登记情况、暂存地的回收 储存、交清洁公司的焚烧处理工作。监督检查医疗垃圾暂存地的 管理情况，做好各种收集登记本、焚烧交接处置等各项记录 ,保 存三年备查.二0一六年十二月二十二日
