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1、附件12010年杭州市引进大院名校共建科技创新载体认定申请表仓寸新载体名称： 联系人/电话：电子邮箱/传真：填表日期年 月曰杭州市科技局制填表说明一、本表用于“杭州市引进共建科技创新载体（以下简称创 新载体）”的认定申请，填报内容和数据必须真实可靠。 本表各栏不够 填写可增附页。二、报送材料包括本认定申请表和附表两个部分， 用 A4 纸规格 分别装订成册，并报电子文挡。认定申请表一式 6 份，其内容需打 印；并附所需有关材料及证明复印件一式 2 份，附件应包括：1、创新载体财务报表（上年度和上月份） 、企业法人营业执照 （非企业法人证书） 、股东及注册资金构成等的有关材料及证明，各 有关单位签
2、订的引进共建创新载体协议书（科技合作协议） ；2 、创新载体本市共建单位企业法人营业执照（事业法人证书） 、 上年度财务报表、高新技术企业、 研发中心证书等的有关材料及证明；3、创新载体引进科技人员的学位、职称及专业技术背景等的有 关材料及证明； 认定申请表中引进人员情况“专业技术背景”栏填写院 士、著名行业领衔专家创办以及获得国家和省部级荣誉称号等情况；4、创新载体实施引进合作研发和产业化项目取得经济、社会 效益的有关材料及证明；获得的专利证书、计算机软件著作权登记 证书、新药证书、高新技术产品认定证书和奖励证书等的有关材料 及证明；5、创新载体引进及建立各类科技服务机构和功能（技术测试、
3、专业分析、行业检定、技术培训、技术咨询、院士工作站、博士工 作站、硕士培养点、大学生实训基地等）的有关材料及证明；6、创新载体填报人员、设备、收入和开支等基本情况报表（附件 2 ）。创新载体名称地址/邮编A :本市共建单位B :省外引进单位注册资金（万元）注册时间法人代表职务/职称股份构成比例（A : B :其它）(%)一、创新载体引进资源情况弓1进总资产（力兀）其中:引进仪器设备折价（力兀）其中：引进资金（力兀）其中:引进科技成果折价（力兀）引进科技人员数（人）占科技人员总数比例(%)其中引进博士或高（人）引进科技人员人均在(%)引进 博士 或高 级职 称人 员姓名原工作单位职称职务专业技术
4、背景载体工作时间比例(%)(%)(%)引进其他科技姓名原工作单位职称职务专业及工作载体工作时间比例(%)(%)(%)人员引进及建立科技服务机构和功能情况（技术测试、专业分析、亍业检定、支术培训、支术咨询、院士工作站、士工作站、硕士培养点、大学生实训基地等）：二、创新载体运行成效情况从业人员总数其中科技人员数其中博士和高级职称科技人员数用房面积（人）（人）（人）（M 2）当年各项收入总计当年各项开支总计3年内计划总投入当年实际已投入（万元）（万元）（万元）（万元:累计实际已投入仪器设备已投入中试装置已投入其他已投入（万元）（万元）（万元）（万元:项目名称项目来源知识产权情况项目经费 投入（万元）
5、项目技工贸收入（万元）已完 成研 发项 目在研 发项 目中试和产项目数:已完成研发、在研发、中试和产业化项目实施情况（包括取得经济与社会效益和获得知识产权、奖励 荣誉与推广应用成效等）三、创新载体建设发展情况建设目标和发展规划：建设内容和进度安排:利益分配机制和经济运营模式:当地政府和部门经费支持和政策扶持情况（包括科技部门和主管部门）四、创新载体本市共建单位情况企业上年销售收入企业上年职工总数企业上年研究开发费占销售收入比例企业上年科技人员数占职工总数比例（力兀）(人)(%)(%)企业咼新技术企业认疋、研发（技术）中心建设、产学研合作开展和产业发展等情况：五、推荐和评审意见区、县（市）科技局（主管部门）推荐意见：区、县（市）财政局推荐意见：盖章 年月日市科技局审批意见：盖章年月日
