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1、海南省众创空间考核申请书众创空间名称： 运营机构（公章）： 联 系 人： 联系电话： 传 真： 电子信箱： 填报日期： 年 月 日 海南省科学技术厅制二一八年一、基本信息表众创空间名称运营机构名称地址运营机构性质事业单位 企业 民办非企业法人 其他成立时间统一社会信用代码法定代表人手机联系人手机场地面积众创空间场地总面积（平方米）服务场地面积（平方米）公共服务场地面积（平方米）创业工位数人员情况专职管理人员数专兼职导师数年度服务情况上年入驻创业团队和企业数量上年新增注册企业数上年组织活动次数上年就业岗位数获得融资企业数企业名称简要情况典型案例企业名称简要情况二、众创空间自成立以来的运行情况简介
2、三、推荐意见申报单位意见负责人： 审核单位（盖章）年 月 日海南省科学技术厅考核结果 单位（盖章） 年 月 日附件1海南省众创空间申请考核报告（提纲）1.众创空间概述（建设的必要性、管理团队、建设地点、面积、办公条件、网络条件、公共办公与服务场地面积占比等情况）；2.众创空间的运行机制和服务模式介绍，以及上年度开展的服务活动；3.众创空间在创业导师、孵化服务队伍建设等方面开展的工作；4.众创空间在品牌和文化建设、典型孵化企业跟踪、数据统计和绩效评价等方面开展的工作。5.不少于2个典型孵化案例（重点介绍众创空间通过什么服务帮助创业企业和团队解决什么问题，不能简单介绍企业的发展情况）；6.下一步工
3、作思路及工作计划。附件2证明材料1.运营机构营业执照等复印件；2.管理人员名单、职务，及其学历、职称、社保部门出具的参加社保等证明材料；3.场地证明（租赁或使用协议书、房屋产权凭证等）；4.有关管理规章制度及提供服务的设施清单（包括管理、财务、企业入孵条件及企业毕业条件的相关文件）；5.开展相关服务的证明材料（通知、照片、总结等）；6.提供帮助在孵企业获得融资证明（如：投资证明文件等）；7.上年度财务审计报告及近一个月的会计报表；8.所有入驻团队和企业汇总表，在孵企业、毕业企业明细表及其营业执照与入驻证明材料复印件（单独成册）；9.创业导师情况及其他相关材料。附件3在孵及毕业企业有关情况汇总1
4、.所有入驻团队和企业汇总表（附件4、5）；2.在孵企业明细表（附件6）；3.毕业企业明细表（附件7）；4.所有入驻团队相关凭证、负责人身份证复印件；5.所有在孵企业的营业执照复印件。复印件要求加盖在孵企业公章（公章不可复印），并注明“该营业执照复印件仅用于众创空间评审”；6.所有在孵企业与众创空间签署的孵化服务协议或入驻协议复印件；7.毕业企业毕业证明。附件4入驻团队汇总表运营机构（盖章）：序号创业团队名称负责人人数入孵时间附件5 入驻企业汇总表运营机构盖章：单位：万元序号入驻企业名称注册资本负责人人数入驻时间备注备注：该企业目前状况是孵化、毕业、淘汰。附件6在孵企业明细表运营机构盖章：单位：万元、平方米序号企业名称注册时间注册资金入驻时间技术领域主要产品去年总收入去年年末职工数大专以上学历人数已申请知识产权数量 附件7毕业企业明细表运营机构盖章：单位：万元、平方米序号企业名称入驻时间毕业时间技术领域毕业时营业收入毕业时职工总数毕业时拥有的知识产权数量毕业时是否是高新技术企业毕业时是否引人风险投资毕业时是否被并购
