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1、我国常用20个护理诊断/问题介绍睡眠型态紊乱(睡眠紊乱)定义：由于睡眠规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。依据：主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。相关因素：1 .与疾病引起的不适有关，如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等。注：该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不适原因，如与呼吸困难有关、与尿失禁有关。2 .与焦虑或恐惧有关；3 .与环境改变有关；4 .与治疗有关；5 .与持续输液有关。预期目标：1 .病人能描述有利于促进睡眠的方法。2 .病人主诉已得到充足的睡眠，表现出睡眠后精力较充沛。护理措施：1 .安排有助于睡眠和休息的环境，如：(1)保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。(2
2、)在病人睡眠时间关闭门窗、拉上窗帘，夜间睡眠时使用壁灯。(3)保持病室内温度舒适，盖被适宜。2 .尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。3 .建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。4 .有计划地安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。5 .提供促进睡眠的措施，如：(1)睡前减少活动量。(2)睡前避免喝咖啡或浓茶水。(3)睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。(4)给以止痛措施和舒适的体位。(5)听轻柔的音乐，或提供娱乐性的读物。(6)指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸，全身肌肉放松疗法等。6 .限制晚饭的饮水量，睡前排尿，必要时，入睡前把便器放在床旁。7 .遵医嘱给镇静催眠药，
3、并评认效果。8 .积极实施心理治疗心理护理(参考焦虑、恐惧护理措施)。躯体移动障碍定义：个体独立移动躯体的能力受限。依据：1 .不能有目的地移动躯体。2 .强制性约束，包括机械性原因和医疗限制，如：牵引、石膏固定。相关因素：1 .与体力和耐力降低有关。2 .与疼痛和不适有关。3 .与意识障碍有关。4 .与瘫痪(偏瘫或截瘫)有关。5 .与骨折有关。6 .与医疗限制有关，如：牵引，石膏固定(可直接写明与下肢牵引有关)预期目标：1 .病人卧床期间生活需要能够得到满足。2 .病人不出现不活动的合并症，表现为无褥疮、无血栓性静脉炎、排便正常。3 .病人在帮助下可以进行活动。4 .病人能独立进行躯体活动。
4、护理措施：1 .评估病人躯体移动障碍的程度。2 .提供病人有关疾病、治疗和预后的可靠信息，强调正面效果。3 .指导和鼓励病人最大限度地完成自理活动。4 .卧床期间协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。5 .在移动病人时保证病人的安全。6 .预防不活动的并发症，如：(1)保持肢体功能位。(2)协助病人经常翻身，更换体位。(3)严密观察患侧肢体血运和受压情况，并做肢体按摩。(4)适当使用气圈、气垫等抗压力器材。(5)鼓励卧床病人清醒时每小时做几次深呼吸和咳嗽。(6)采用预防便秘的措施(充足的液体量，多纤维饮食，躯体活动，缓泻剂)7.指导病人及家属出院后的功能锻炼方法，如何使用辅助器材。病人(
5、家属)能复述皮肤自护的方法。病人不发生皮肤损伤。相关因素与护理措施请参考皮肤受损”的有关内容。清理呼吸道无效定义：个体处于不能有效地清除呼吸道分泌物而导致呼吸道受阻的状态。依据：1 .痰液不易咳出甚至无法咳出。2 .听诊肺部干、湿罗音，气管部位有痰鸣音。3 .可伴有紫绡、呼吸困难等表现。相关因素：1 .与痰液粘稠有关。2 .与痰量多有关。3 .与身体虚弱或疲乏有关。4 .与气管插管（气管切开使用呼吸机）有关。5 .与限制咳嗽疼痛有关。6 .与昏迷有关。预期目标：1 .病人掌握了有效咳痰的方法。2 .听诊痰鸣音、罗音减少或消失。3 .紫绡、呼吸困难等表现减轻。4 .没有因痰液阻塞而发生窒息。护理
6、措施：1 .观察病人痰液的性质、量、是否咳出，以及干、湿罗音和痰鸣音的变化情况。2 .注意病人是否有呼吸困难、紫绡加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞情况发生。3 .嘱患者每2-4小时做深呼吸，同时护士可协助病人翻身或行胸、背部叩击。4 .教给病人有效咳嗽的方法，具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后，用力进行两次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。5 .保持病室清洁，维持室湿在18-22C,湿度在50-60%。6 .对于咳嗽时疼痛的患者，护士可用双手或教给病人用枕头捂住疼痛部位如腹部伤口。7 .有大量脓液的患者应做好体位引流，每日1-3次，每次15分钟，体位引流应在餐前
7、进行，引流时注意观察病人的反应，严防窒息发生。8 .气管插管、气管切开、使用呼吸机或昏迷的病应及时吸痰。9 .对于痰液粘稠的患者：1500ml以上。(1)应保证摄入足够的水份，若病人不伴有心、肾功能障碍，每日摄水应在(2)遵医嘱进行超声雾化或者蒸汽吸入。疼痛定义：个体经受或叙述有严重不适的感觉。依据：病人主诉疼痛不适，可伴有痛苦表情、烦躁不安、活动受限或保护性体位。相关因素：1 .与组织创伤有关。2 .与组织炎症有关。3 .与组织缺血、缺氧有关。4 .与体位不适有关。5 .与卧床过久有关。6 .与局部受压有关。7 .与化学物质刺激有关。8 .与晚期癌症有关。预期目标：1 .主诉疼痛消除或减轻。
8、2 .能运用有效方法消除或减轻疼痛。护理措施：1 .观察、记录疼痛性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。2 .遵医嘱给予镇痛药，观察并记录用药后效果。3 .调整舒适的体位。4 .局部炎症处理，如冷敷、针灸、换药等。5 .指导病人和家属正确使用镇痛药，保护疼痛部位，掌握减轻疼痛的方法。6 .精神安慰和心理疏导。7 .指导病人应用松驰疗法。体温升高定义：机体体温高于正常范围。依据：体温高于正常范围，病人主诉发热、不适。相关因素：1 .与感染有关。2 .与无菌性组织损伤有关。3 .与某些疾病有关，如恶性肿瘤、结缔组织病、变态反应性疾病、内分泌及代谢功能障碍、免疫缺陷等。4 .与体温调节中枢
9、功能失调有关。注：某些病人体温升高原因不明时，最好不使用此诊断，建议从发烧导致对其他功能影响的反应，如活动无耐力、自理（清洁、沐浴、入厕）障碍确定出护理诊断名称，体温过高”作为相关因素陈述。预期目标：1 .体温不超过38.5Co2 .病人自述舒适感增加。护理措施：1 .卧床休息。2 .定时测量并记录体温。3 .保持室内通风，室温在18-22C,湿度在50-70%。4 .给予清淡、易消化的高热量、高蛋白、丰富维生素的流质或半流质饮食。5 .鼓励病人多饮水或饮料。6 .体温超过38.5C时根据病情选择不同的降温方法，如冰袋外敷、酒清擦浴、冰水灌肠，小儿用75%安乃近溶液滴鼻等，降温后半小时测量体温
10、1次。7 .保持口腔清洁，口唇干燥时涂石蜡油或护唇油。8 .出汗后及时更换衣服，避免影响机体散热。9 .衣服和盖被要适中，避免影响机体散热。10 .遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂，观察、记录降温效果。11 .高热患者予吸氧。便秘定义：个体排便次数减少，粪便干硬，伴有排便费力。依据：1 .大便次数减少。2 .粪便干、硬。3 .左下腹部能触及包块。4 .与排便时费力、疼痛。相关因素：1 .与液体摄入不足有关。2 .与摄入纤维素不足有关。3 .与长期卧床有关。4 .与排便环境有关。5 .与直肠附近疼痛性疾病有关。6 .与长期使用缓泻剂有关。预期目标：1 .主诉便秘症状减轻或消失。2 .建立定时排便习
11、惯。护理措施：1 .饮食中增加纤维素含量，补充足够的水份。2 .嘱病人在病情允许的范围内适当活动。3 .为卧床病人创造良好的排便环境。4 .教会并督促病人顺肠蠕动方向做腹部按摩。5 .冠心病、高血压、肝硬化病人应避免用力排便。6 .督促病人生活应有规律，避免有意识地抑制便意。7 .指导病人养成定时排便的习惯。8 .对直肠疼痛性疾病病人，在排便前可坐浴15分钟，或肛门处涂润滑剂，排便后使用柔软卫生纸，保持肛周皮肤清洁。9 .遵医嘱用缓泻剂和软化剂，必要时可低压灌肠。营养不足定义：个体处于摄入的营养不能满足机体需要的状态。依据：1 .体重低于标准体重的20%以上。（男性标准体重（Kg）=身高（cm
12、-100,女性标准体重（Kg）=身高（cm-105,）。2 .食物摄入绝对或相对不足。3 .三头肌皮褶厚度、上臂中围均小于正常值的60%。4 .血清白蛋白、血红蛋白、血清铁低于正常。5 .存在吸收障碍。相关因素：1 .与机体代谢增高有关，（如高热、感染、烧伤、癌症、甲亢等），根据个体情况可直接写为与高热（与感染）有关。2 .与营养物质吸收障碍有关，如慢性腹泻、小肠吸收不良综合征、胃肠手术后。3 .与进食困难有关，如咀嚼困难、吞咽困难、味觉改变、口腔溃疡形成、进食后立即有饱胀感（可具体写为咀嚼困难有关，与吞咽困难有关）。4 .与缺乏正确的营养知识有关。5 .与食欲下降有关，如机体处于疼痛、焦虑、
13、抑郁、悲哀或其他不适状态时。6 .与偏食有关。7 .与节食或神经性厌食有关。8 .与机体对营养物质的需求增多有关，如妊娠、哺乳、青春期（与妊娠有关、与哺乳有关）预期目标：1 .能说出导致营养不足发生的原因。2 .能摄入足够的营养素。3 .营养状态有所恢复，表现在。护理措施：1 .将病人营养善的评估结果告诉病人及家属。2 .与病人及家属一起讨论导致病人发生营养不足的原因。3 .了解以往的进食习惯，包括喜好的食物、口味、进食时间等。4 .尽量选择适合病人口味的食物。5 .为病人提供洁净、清新的进餐环境，去除病室中的异味或病人床单位上的血迹、排泄物分泌物等。6 .协助病人清洁双手，必要时清洁口腔。7
14、 .协助病人坐起，身体虚弱者可抬高床头取半坐位。8 .进餐时不要立即平卧，应保持坐位或半坐位15-30分钟。9 .进餐时不要催促病人，应允许病人慢慢进食，进食中间可以适当休息。10 .必要时鼓励病人少量多餐。11 .根据病人所需，设计合理的膳食结构，增加不足部分营养素的摄入量。12 .对疼痛的病人，可遵医嘱在进食前半小时给予止痛处理。13 .对因恶心而厌食的患者应为其准备偏凉的饮食。14 .注意监测病人体重、血红蛋白、白蛋白等指标的变化情况。15 .向病人及家属推荐食物营养成份表。有外伤的危险定义：个体因适应和（或）防御能力的改变而处于一种易受损害危险状态。相关因素：1 .与头晕眩晕有关。2
15、.与疲乏、无力有关。3 .与意识改变有关。4 .与感觉障碍有关，如视力障碍、听力障碍等（与视力障碍有关）5 .与平衡障碍有关。6 .与肢体活动障碍有关。7 .与缺乏防护知识有关。8 .与癫痫有关。9 .与精神障碍有关。预期目标：1 .病人及家属能描述潜在的危险因素。2 .病人及家属能为自己及病人采取自护和防护措施。3 .病人不发生意外受伤。护理措施：1 .向病人详细介绍医院、病房、病室及周围环境，以及如何使用传呼系统。2 .教给病人及家属有关避免外伤的防护知识。3 .将病人的常用物品置于易拿取的地方。4 .保持病室周围环境光线充足、宽敞、无障碍物。5 .协助病人改变体位、起居、洗漱、饮食及排泄。6 .病人离床活动上厕所或外出时应有人陪伴，并给以挽扶
