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1、医疗管理理核心制制度1首诊诊负责制制度32医师师查房制制度33病例例讨论制制度44会诊诊与转科科和转院院制度665危重重患者抢抢救制度度86手术术分级和和授权管管理制度度97死亡亡病例讨讨论制度度108查对对制度1119病区区医师值值班和交交接班制制度11110临临床用血血审核制制度13311危危急值报报告制度度1412围围手术期期质量与与安全管管理制度度1713医医患沟通通和知情情同意告告知制度度1914医医嘱制度度2115处处方制度度2216病病历书写写制度22217医医疗技术术管理制制度24418临临床医疗疗质量管管理制度度2919抗抗菌药物物临床应应用与分分级管理理制度33320单单病
2、种质质量管理理制度44121.临临床路径径管理制制度4441首诊诊负责制制度一、凡是是到本院院门、急急诊挂号号的患者者，与医医院建立立医患关关系，首首次接诊诊的医师师对该患患者具有有医疗的的职责与与义务。二、首诊诊医师必必须详细细询问病病史，认认真进行行体格检检查和相相关的辅辅助检查查，并及及时规范范书写病病历，填填写门诊诊日志。三、经初初诊认为为本专业业疾病，首诊医医师根据据病情对对患者进进行治疗疗或收住住院。如如诊断或或治疗有有困难时时，应及及时请上上级医师师会诊。四、经初初诊认为为非本专专业疾病病，首诊诊医师应应将患者者安排到到专科就就诊或(如急诊诊)请专专科会诊诊。五、对急急、危、重症
3、患患者，首首诊医师师应采取取有效的的抢救措措施。如如非本专专业疾病病，边抢抢救边吩吩咐其他他工作人人员请专专科医师师会诊，被邀请请的医师师，必须须立即赶赶到现场场，实施施救治。必要时时通知医医务处，调集院院内相关关人员，进行救救治，职职称最高高者负责责抢救治治疗。六、凡需需住院患患者，首首诊医师师负责向向疗区联联系。患患者属于于多科综综合性疾疾病，应应请相关关科室会会诊，以以主要疾疾病收住住相关科科室。如如果各科科协商无无果，则则由医务务处根据据情况决决定，各各科必须须服从。七、患者者因病情情需转科科或转院院，首诊诊医师根根据情况况负责联联系安排排。八、首诊诊医师下下班前，应将患患者移交交给接
4、班班医师，并向接接班医师师交待病病情，记记录齐全全方可下下班。九、因本本院技术术条件限限制不能能收治，需转院院治疗的的重症患患者，报报告相关关负责部部门，护护送并妥妥善安排排至相应应医院，如患方方不同意意，应签签字。十、对于于患者方方面不同同意入院院治疗抢抢救的，均需签签字确认认并由院院方保存存。2医师师查房制制度（一）临临床科室室和病区区建立三三级医师师诊治体体系，实实行主任任（副主主任）医医师、主主治医师师和住院院医师三三级医师师查房制制度。（二）患患者住院院30分分钟内有有医师诊诊查，急急诊住院院患者立立即诊查查。住院院医师在在患者住住院8小小时内进进行查看看和诊疗疗，主管管医师在在48
5、小小时内查查看并提提出诊疗疗意见，主任（副主任任）医师师在722小时内内查看患患者，对对患者的的诊断、治疗、处置提提出指导导意见。（三）住住院医师师和值班班医师随随时观察察急、危危、重患患者的病病情变化化并及时时处置，需要时时请上级级医师诊诊查指导导。（四）上上级医师师查房须须有住院院医师和和进修实实习医师师参加。主任（副主任任）医师师查房每每周2次次，主治治医师查查房每日日1次。住院医医师对所所诊治的的患者实实行244小时负负责制，每日早早晚查房房。（五）诊诊疗组无无主治医医师或住住院医师师，由上上一级医医师代行行查房职职责；病病区无主主任（副副主任）医师，由科主主任代行行上级医医师查房房。
6、（六）上上一级医医师查房房前，下下级医师师做好准准备工作作，如住住院病历历、X线线片、检检查报告告及检查查器材；上级医医师查房房时，下下级医师师报告病病历摘要要、目前前病情、检查化化验结果果及需要要解决的的问题；上级医医师查房房时对诊诊断、鉴鉴别诊断断、治疗疗和预后后做出明明确的指指示。（七）医医师查房房内容住院医师师查房：重点查查看急、危、重重、疑难难、待诊诊断、新新住院、手术后后的患者者，同时时查看病病情稳定定的一般般患者；查看化化验报告告单，分分析检查查结果，提出进进一步检检查或治治疗意见见；开具具和核对对当天的的医嘱并并确定执执行情况况，给予予必要的的临时医医嘱、次次晨特殊殊检查的的医
7、嘱；书写医医疗文书书，对进进修实习习医师书书写的医医疗文书书进行修修改和签签名；询询问、检检查患者者饮食等等生活情情况，征征求患者者对医疗疗、饮食食等方面面的意见见。主治医师师查房：对所诊诊治患者者进行系系统查房房，尤其其对新住住院、急急、危重重、诊断断未明确确及治疗疗效果不不佳的患患者进行行重点检检查与讨讨论；听听取住院院医师和和护士的的意见，决定手手术及检检查治疗疗；倾听听患者的的陈述，进行医医患沟通通和医疗疗告知；检查住住院医师师书写的的入院记记录和重重要医疗疗文书，进行修修改、审审核和签签名；了了解患者者病情变变化，征征求患者者和其亲亲属对医医疗、护护理、饮饮食等的的意见；核查医医嘱执
8、行行情况及及治疗效效果；决决定患者者出院、转院等等。 科主任或或主任（副主任任）医师师查房：重点解解决疑难难问题；审查对对新住院院、重、危症患患者的诊诊断、诊诊疗计划划；决定定重大手手术及特特殊检查查治疗；抽查医医嘱、病病历、医医疗、护护理质量量；听取取医师、护士对对诊疗护护理的意意见；进进行必要要的教学学工作。（八）上上级医师师查房记记录内容容包括查查房医师师的姓名名、职称称、补充充的病史史和体征征、诊断断依据与与鉴别诊诊断的分分析及诊诊疗计划划等。上上级医师师的查房房记录每每周不少少于2次次，其中中主任（副主任任）医师师查房记记录每周周不少于于1次，主治医医师首次次查房记记录于患患者入院院
9、48小小时内完完成。由由下级医医师书写写的查房房记录，在标题题中显示示上级查查房医师师的姓名名和职称称，记录录中有查查房指示示，上级级医师签签名予以以确认；由上级级医师本本人书写写的查房房记录，签名时时须有职职称显示示。3病例例讨论制制度为保证医医疗安全全，需对对拟手术术病例、临床疑疑难病例例和临床床死亡病病例进行行病例讨讨论。可可组织病病区医师师、全科科医师或或院内多多学科医医师进行行病例讨讨论，必必要时可可邀请院院外医师师参加特特殊病例例讨论。一、术前前病例讨讨论（一）术术前讨论论病例由由主管医医师提出出，或由由科主任任、主管管职能部部门指定定。对手手术过程程较复杂杂、难度度较大的的三级手
10、手术和风风险高、过程复复杂、难难度大的的四级手手术、新新开展的的手术和和特殊手手术必须须进行术术前病例例讨论。（二）术术前病例例讨论由由科主任任或高级级职称医医师主持持，手术术医师、护士长长及有关关人员参参加，可可请麻醉醉医师和和手术护护士参加加。（三）手手术医师师或管床床医师报报告病例例摘要，患者及及家属履履行手术术同意书书签字情情况，术术前各项项准备工工作的完完成情况况和患者者身体状状况与要要求。（四）讨讨论内容容包括术术前诊断断及其依依据，手手术适应应证，手手术方式式、手术术要点及及注意事事项，手手术可能能发生的的危险、意外、并发症症及其预预防措施施，麻醉醉方式的的选择，手术室室配合要要
11、求，术术后注意意事项。（五）参参加讨论论医师在在查看患患者、查查阅病历历及相关关资料后后发表讨讨论意见见，主持持人进行行总结性性发言，确认经经讨论达达成的术术前诊断断、手术术治疗等等小结意意见。（六）管管床医师师负责书书写讨论论记录。在术前前小结中中，按术术前病例例讨论的的小结意意见进行行记录。如未能能及时手手术，则则将术前前病例讨讨论的小小结意见见记录在在病程记记录中。二、疑难难病例讨讨论（一）讨讨论病例例由患者者主管医医师提出出，或由由科主任任、主管管职能部部门指定定。住院院后一周周内未明明确诊断断、治疗疗效果不不佳、住住院时间间超过330天、病情严严重及特特殊院内内感染的的患者必必需进行
12、行疑难病病例讨论论。（二）讨讨论由科科主任或或高级职职称医师师主持，主管医医师、科科内医师师和有关关人员参参加。（三）主主管医师师或管床床医师报报告病例例摘要，参加讨讨论医师师查看患患者，询询问病情情，进行行体格检检查，查查阅相关关资料，亦可在在讨论前前由参加加讨论医医师各自自查阅病病历和查查看患者者。（四）参参加讨论论医师对对患者的的诊断治治疗及相相关情况况发表意意见，主主持人进进行总结结性发言言，确认认经过讨讨论达成成的诊断断、检查查和治疗疗等小结结意见内内容。（五）管管床医师师负责书书写疑难难病例讨讨论记录录。在病病程记录录中，对对疑难病病例讨论论的小结结意见和和执行情情况进行行记载。三
13、、死亡亡病例讨讨论（一）住住院患者者（包括括住院不不足244小时）死亡，须在患患者临床床死亡后后一周内内进行讨讨论。特特殊病例例（包括括存在医医疗纠纷纷的病例例）须在在患者临临床死亡亡后244小时内内进行讨讨论。尸尸检病例例可待病病理报告告发出后后1周内内进行讨讨论。（二）讨讨论由科科主任或或高级职职称医师师主持，科室医医护人员员和参与与诊治的的人员参参加，必必要时邀邀请主管管职能部部门派人人参加。（三）主主管医师师或管床床医师汇汇报病例例摘要、诊治及及抢救经经过、初初步认定定的死亡亡原因及及死亡诊诊断等，参加抢抢救的医医师报告告患者救救治情况况。（四）参参加讨论论的医师师对死亡亡病例诊诊断治
14、疗疗的合理理性和经经验教训训发表意意见，主主持人进进行总结结性发言言，对需需要汲取取的经验验教训发发表意见见，并确确认经过过死亡病病例讨论论达成的的死亡诊诊断和死死亡原因因等小结结意见。（五）管管床医师师负责书书写讨论论记录。在死亡亡记录中中按照死死亡病例例讨论小小结意见见记录死死亡诊断断和死亡亡原因，并将死死亡诊断断和死亡亡原因记记录在病病案封面面的出院院诊断栏栏内。四、记录录内容、格式与与管理（一）病病例讨论论记录内内容包括括讨论日日期、地地点、主主持人和和参加人人姓名和和职称。讨论病病例的患患者姓名名、住院院号和病病例摘要要。分段段记录讨讨论医师师的发言言，标出出医师的的姓名和和职称。记
15、录主主持人小小结意见见。记录录者和主主管医师师或主持持人签名名。（二）参参加病例例讨论的的医师不不少于33位，不不得仅表表示“同意以以上医师师意见”，病例例讨论出出现争议议时，由由主持人人进行协协商或做做出结论论。（三）病病例讨论论记录书书写一式式两份，一份病病例讨论论记录保保存于患患者的住住院病历历中，一一份保存存于科室室病例讨讨论记录录本内。（四）三三级手术术和四级级手术患患者均需需进行术术前病例例讨论，二级手手术依据据主治医医师或科科主任要要求进行行术前病病例讨论论，每个个病区每每月术前前讨论不不少于22次。（五）非非手术病病区每月月进行疑疑难病例例讨论不不少于22次。所所有住院院死亡的的患者均均须进行行死亡病病例讨论论，当月月无死亡亡病例时时，在死死亡病例例讨论记记录本中中予以标标明。（六）医医疗机构构可有选选择地对对临床死死亡病例例、医患患纠纷病病例等进进行全院院学术性性、回顾顾性、借借鉴性的的病例讨讨论，原原则上每每年不少少于2次次，由主主管职能能部门召召集和主主持，医医疗质量量与安全全管理委委员会成成员和相相关科室室医务人人员参加加。（七）病病区设有有专用的的病例讨讨论记录录本，记记录本封封面有病病区名
