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1、肛肠科常见疾病及诊疗方案痔是直肠末端黏膜、肛管皮肤下痔静脉丛屈曲和扩张而形成 的柔软静脉团。是发生在肛门内外的常见病、多发病。任何年龄 均可发病，以2040岁多见，大多数病人随年龄增长而加重。 有关痔的发病机制目前尚无定论，多数学者认为是“血管性肛管 垫”，是正常解剖的一部分，只有合并出血、肛脱垂、疼痛等症 状时，才能称为病。症状与体征： 便血：无痛性、间歇性、便后有鲜红色血是其特点，也是 内痔或混合痔早期常见的症状。便血多因粪便擦破黏膜或排粪用 力过猛，引起扩张血管破裂出血。轻者多为大便或便纸上带血， 继而滴血，重者为喷射状出血，便血数日后常可自行停止。这对 诊断有重要意义。便秘、粪便干硬、
2、饮酒及食刺激性食物等都是 出血的诱因。假设长期反复出血，可出现贫血，临床并不少见， 应与出血性疾病相鉴别。 痔块脱垂：常是晚期症状，多先有便血后有脱垂，因晚期 痔体增大，逐渐与肌层别离，排粪时被推出肛门外。轻者只在大 便时脱垂，便后可自行回复，重者需用手推回，更严重者是稍加 腹压即脱出肛外，以至咳嗽，行走等腹压稍增时，痔状就能脱出， 回复困难，无法参加劳动。有少数病人诉述脱垂是首发症状。 疼痛：单纯性内痔无疼痛，少数有坠胀感，当内痔或混合 痔脱出嵌顿，出现水肿，感染、坏死时，则有不同程度的疼痛。 瘙痒：晚期内痔、痔块脱垂及肛管括约肌松弛，常有分泌 物流出，由于分泌物刺激，肛门周围往往有瘙痒不适
3、，甚至出现 皮肤湿疹，病人极为不适。临床分期或分度：根据内痔病变程度可分为：I度：齿状线上仅可见有半球状以下隆起（早期内痔）。H度：齿状线上有半球状内痔结节，但无痔脱出（初期 内痔）。B度：内痔呈球状膨胀，大便时内痔脱出肛外，可以自 然还纳（中期内痔）。IV度：内痔扩张到齿状线以下的肛管部分，大便时内痔 脱出，需手法复法（后期内痔）。检查方法：1. 直肠指诊 内痔无血栓形成或纤维化时，不易扪出，较大 内痔可在齿状线上方摸到纵形皱折和隆起的痔结节。血栓外痔在 痔体中心可触及卵圆的血栓，质硬、可活动、有压痛。此外通过 直肠指诊可了解直肠内有无其他病变，特别是除外直肠癌及息 肉。2. 肛门镜检查 先
4、观察直肠黏膜有无充血、水肿、溃疡、肿块等，排除其他直肠疾患后，再观察齿状线上部有无痔，假设有， 则可见内痔向肛门镜内突出，呈暗红色结节，此时应注意其部位、 大小、数目和形态。原发内痔一般有右前、右后与左中，继发内 痔的位置常有变异。以往认为原发性内痔好发于右前、右后、左 中与直肠上动脉主要分支，与直肠右前、右后和左中部有关。现 代研究认为主要是肛垫呈Y”字型裂沟分为3块，位于右前、 右后和左外的原因。3. 吸引器检查 对中、晚期有痔脱出史者，可用吸引器将痔 体吸引于肛门外卜观察，也可嘱病人排便后不要复位进行观察。治疗无症状的痔不需治疗；有症状的痔无需根治；以非手术治 疗为主。1一般治疗适用于绝
5、大部分的痔，包括血栓性和嵌顿 性痔的初期。注意饮食，忌酒和辛辣刺激食物，增加纤维性食物， 多摄入果蔬、多饮水，改变不良的排便习惯，保持大便通畅，必 要时服用缓泻剂，便后清洗肛门。对于脱垂型痔，注意用手轻轻 托回痔块，阻止再脱出。防止久坐久立，进行适当运动，睡前温 热水可含高锰酸钾坐浴等。2局部用药治疗已被广泛采用，药物包括栓剂、膏剂 和洗剂，多数含有中药成分。3口服药物治疗一般采用治疗静脉曲张的药物。4注射疗法对1、口度出血性内痔效果较好；将硬化 剂注射于黏膜下层静脉丛周围，使引起炎症反应及纤维化，从而 压闭曲张的静脉；1月后可重复治疗，防止将硬化剂注入黏膜层 造成坏死。5物理疗法激光治疗、冷
6、冻疗法、直流电疗法和铜离 子电化学疗法、微波热凝疗法、红外线凝固治疗，较少用。6胶圈套扎套扎痔根部，阻断其血供以使痔脱落坏死; 适用于II、III度内痔，对于巨大的内痔及纤维化内痔更适合。1手术指征保守治疗无效，痔脱出严重，较大纤维化 内痔、注射等治疗不佳，合并肛裂、肛痿等；2手术原则通过手术使脱垂肛垫复位，尽可能保留肛 垫的结构，从而术后尽可能少地影响精细控便能力；3术前准备内痔外表有溃疡、感染时，先行通便、温 热水坐浴保守治疗，溃疡愈合后再手术；做肠道准备。4手术方式血栓性外痔剥离术适用于血栓性外痔保 守治疗后疼痛不缓解或肿块不缩小者。传统痔切除术，即外剥内扎术。痔环切术Whitehead
7、术教科书上的经典术式， 易导致肛门狭窄，目前临床很少应用。PPH手术吻合器痔上 直肠黏膜环切钉合术。为意大利Longo医生所创，1998年开始 推广，主要适用于脱垂型III-IV度混合痔、环形痔，以及部分出 血严重的II度内痔。PPH治疗脱垂痔的机理：环形切除直肠下 端23厘米黏膜和黏膜下组织，恢复正常解剖结构，即肛垫回 位；黏膜下组织的切除，阻断了痔上动脉对痔区的血液供给，使 术后痔体萎缩。PPH手术与传统痔切除术相比，手术时间短、 术后疼痛轻、恢复快、并发症少，但器械的价格较昂贵。5术后处理观察有无并发症发生，注意饮食，保持大 便通畅。肛痿是指肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、痿管、夕卜口三
8、 部分组成。内口常位于直肠下部或肛管，多为一个；外口在肛周 皮肤上，可为一个或多个，经久不愈或间歇性反复发作，是常见 的直肠肛管疾病之一，任何年龄都可发病，多见于青壮年男性。病因：大部分肛痿由直肠肛管周围脓肿引起，因此内口多在 齿状线上肛窦处，脓肿自行破溃或切开引流处形成外口，位于肛 周皮肤上。由于外口生长较快，脓肿常假性愈合，导致脓肿反复 发作破溃或切开，形成多个痿管和外口，使单纯性肛痿成为复杂 性肛痿。痿管由反应性的致密纤维组织包绕，近管腔处为炎性肉芽组织，后期腔内可上皮化。肛痿的分类方法很多，简单介绍下面两种:1. 按痿管位置高低分类1低位肛痿痿管位于外括约肌深部以下。可分为低位单 纯性
9、肛痿只有1个痿管和低位复杂性肛痿有多个痿口和痿 管。2高位肛痿痿管位于外括约肌深部以上。可分为高位单 纯性肛痿只有1个痿管和高位复杂性肛痿有多个痿口和痿 管。此种分类方法，临床较为常用。2. 按痿管与括约肌的关系分类1肛管括约肌间型约占肛痿的70%，多因肛管周围脓肿 引起。痿管位于内外括约肌之间，内口在齿状线附近，外口大多 在肛缘附近，为低位肛痿。2经肛管括约肌型约占25%，多因坐骨肛管间隙脓肿引 起，可为低位或高位肛痿。痿管穿过外括约肌、坐骨直肠间隙， 开口于肛周皮肤上。3肛管括约肌上型为高位肛痿，较为少见，约占4%,痿 管在括约肌间向上延伸，越过耻骨直肠肌，向下经坐骨直肠间隙 穿透肛周皮肤
10、。4肛管括约肌外型最少见，仅占1%。多为骨盆直肠间隙 脓肿合并坐骨肛管间隙脓肿的后果。痿管自会阴部皮肤向上经坐 骨直肠间隙和肛提肌，然后穿入盆腔或直肠。这类肛痿常因外伤、 肠道恶性肿瘤、Crohn病引起，治疗较为困难。临床表现：痿外口流出少量脓性、血性、黏液性分泌物为主 要症状。较大的高位肛痿，因痿管位于括约肌外，不受括约肌控 制，常有粪便及气体排出。由于分泌物的刺激，使肛门部潮湿、 瘙痒，有时形成湿疹。当外口愈合，痿管中有脓肿形成时，可感 到明显疼痛，同时可伴有发热、寒战、乏力等全身感染症状，脓 肿穿破或切开引流后，症状缓解。上述症状的反复发作是痿管的 临床特点。检查：确定内口位置对明确肛痿
11、诊断非常重要。肛门指检时 在内口处有轻度压痛，有时可扪到硬结样内口及索样痿管。肛镜 下有时可发现内口，自外口探查肛痿时有造成假性通道的可能， 宜用软质探针。以上方法不能肯定内口时，还可自外口注入亚甲 蓝溶液12ml，观察填入肛管及直肠下端的白湿纱布条的染色 部位，以判断内口位置；碘油痿管造影是临床常规检查方法。 治疗：肛痿不能自愈。不治疗会反复发作直肠肛管周围脓肿，因 此必须手术治疗。治疗原则是将痿管切开，形成敞开的创面，促 使愈合。手术方式很多，手术应根据内口位置的高低、痿管与肛门括约肌的关系来选择。手术的关键是尽量减少肛门括约肌的损 伤，防止肛门失禁，同时防止肛痿的复发。1. 痿管切开术是
12、将痿管全部切开开放，靠肉芽组织生长使伤口愈合的方法。 适用于低位肛痿，因痿管在外括约肌深部以下，切开后只损伤外 括约肌皮下部和浅部，不会出现术后肛门失禁。2. 挂线疗法是利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用，缓慢 切开肛痿的方法。此法还具有操作简单、出血少、换药方便，在 橡皮筋脱落前不会发生皮肤切口黏合等优点。3 .肛痿切除术切开痿管并将痿管壁全部切除至健康组织，创面不予缝合； 假设创面较大，可部分缝合，部分敞开，填入油纱布，使创面由 底向外生长至愈合。适用于低位单纯性肛痿。肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。方向与肛 管纵轴平行，长0.51.0cm，呈梭形或椭圆形，常引起肛周
13、剧 痛。多见于青、中年人，绝大多数肛裂位于肛管的后正中线上， 也可在前正中线上，侧方出现肛裂极少。假设侧方出现肛裂应想 到肠道炎性疾病或肿瘤的可能。病因：肛裂的病因尚不清楚，可能与多种因素有关。长期便 秘、粪便干结弓I起的排便时机械性创伤是大多数肛裂形成的直接 原因。肛门外括约肌浅部在肛管后方形成的肛尾韧带伸缩性差、 坚硬，此区域血供亦差；肛管与直肠成角相延续，排便时，肛管 后壁承受压力最大，故后正中线处易受损伤。肛管内原有病变， 如肛窦炎、肛乳头炎、直肠炎、结核等均可引发肛管溃疡，形成 肛裂。近来研究认为肛门内括约肌压力在静息期增高与肛裂发生 关系密切。临床表现：肛裂患者有典型的临床表现，即
14、疼痛、便秘和出 血疼痛多剧烈，有典型的周期性。排便时由于肛门内神经末梢 受刺激，患者会立刻感到肛门烧灼样或刀割样疼痛，称为排便时 疼痛；便后数分钟可缓解，称为间歇期；随后因肛门括约肌收缩 痉挛，再次剧痛，此期可持续半到数小时，临床称为括约肌挛缩 痛。括约肌疲劳、松弛后疼痛缓解，但再次排便时又发生疼痛。 以上称为肛裂疼痛周期。患者因害怕疼痛不愿排便，久而久之引 起便秘，粪便更为干硬，便秘又加重肛裂，形成恶性循环。排便 时常在粪便外表或便纸上见到少量血迹或滴鲜血，大量出血少 见。检查：局部检查发现肛管后正中或前正中部位的肛裂三联 征”肛裂、前哨痔、肛乳头肥大，则诊断明确。急性肛裂可见裂口边缘整齐，
15、创面浅，呈红色并有弹性，无瘢痕形成。慢性 肛裂因反复发作，边缘变硬纤维化，创面深而不整齐，肉芽灰白。 裂口下端皮肤因炎症、水肿及静脉、淋巴回流受阻，形成袋状皮 垂向下突出于肛门外，称前哨痔”。裂口上端的肛门瓣和肛乳 头水肿，形成肥大乳头。鉴别诊断：依据典型的临床病史、肛门检查时发现的肛裂三 联征”，不难做出诊断。应注意与其他疾病引起的肛管溃疡相鉴 别，如Crohn病、溃疡性结肠炎、结核、肛周肿瘤、梅毒、软 下疳等引起的肛周溃疡相鉴别，可以取活组织做病理检查以明确 诊断。肛裂行肛门检查时，常会引起剧烈疼痛，有时需在局麻下 进行。治疗：急性或初发的肛裂可用坐浴和润便的方法，慢性肛裂 可用坐浴、润便
16、加扩肛的方法；经久不愈、保守治疗无效且症状 较重者可采用手术治疗。非手术治疗原则是解除括约肌痉挛，止痛，帮助排便，中断 恶性循环，促使局部创面愈合。具体措施如下:排便后用1 ：5000 高锰酸钾温水坐浴，保持局部清洁；口服缓泻剂或石蜡油，使大 便松软、润滑；增加饮水和多纤维食物，以纠正便秘，保持大便 通畅；肛裂局部麻醉后，患者侧卧位，先用示指扩肛后，逐渐伸入两中指，维持扩张5分钟。扩张后可解除括约肌痉挛，扩大创 面，促进裂口愈合。但此法复发率高，可并发出血、肛周脓肿、 大便失禁等。肛裂切除术即切除全部增殖的裂缘、前哨痔、肥大的肛 乳头、发炎的隐窝和深部不健康的组织直至暴露肛管括约肌，可 同时切断部分外括约肌皮下部或内括
