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1、1、病史尿痿形成的原因多种，术前详细询问病史很重要，一般均可问到特殊病史。产伤性 尿痿常有滞产、手术助产及非科学接产史，难产后漏尿应区别其为坏死型或创伤型；妇科手 术损伤引起者，在尿痿发生前均接受过某种妇科手术，如宫颈癌广泛根治术和一般阴式或腹 式子宫切除术等，广泛子宫切除后，因输尿管缺血坏死所致尿痿多在术后14天左右出现漏 尿，而其他妇科手术直接损伤输尿管者一般在术后数天内即有漏尿，但漏尿前患者往往先有 腹胀痛、腰痛、腹块和发热等腹膜后尿液外渗症状，当漏尿出现后，上述先驱症状可逐渐缓 解和消失。年轻妇女，特别是未婚、未育者出现漏尿，且在发病前有较长期发热、尿频尿 痛、尿急者，伴有其他部位的结
2、核病灶或有结核病史，一般均系结核性尿痿。膀胱结石所形 成的尿痿，有尿痛、排尿困难、血尿史，部分患者有阴道排石史；晚期宫颈癌或阴道癌形成 痿孔，均有不规则阴道流血或排液史；膀胱或尿道癌向邻近生殖器官穿孔形成的尿痿，膀胱 癌有血尿及膀胱刺激症状，尿道癌有排尿困难、流血及大量臭味之分泌物，且癌症晚期多伴 有疼痛。子宫脱垂而行宫旁韧带注射治疗，或阴道内放置子宫托长期未取出所形成的痿孔， 均可问到有关病史。先天畸形引起的漏尿，以输尿管口异位较常见，患者除正常排尿外，同 时又漏尿。先天性尿道下裂、无尿道及膀胱内翻等，均极少见，且常合并有生殖道和其他部 位之畸形，一般说这些病人都从出生起就有尿失禁症状。2、
3、体格检查(1) 、全身检查：产伤与先天性畸形患者大部分身材矮小。慢性病患者由于长期疾病折磨而 精神抑郁、营养不良或合并贫血。对每位尿痿患者都应进行详细的全身体检，评估心、肺、 肝、肾功能，以判断能否接受麻醉和耐受手术。(2) 、妇科检查：先取膀胱截石术位，用窥器作检查，再作双合诊或三合诊检查。如痿孔暴 露不良，检查不满意，可改用膝胸卧位，用单叶直角阴道拉钩或双翼阴道窥器之下叶，将阴 道后壁向上提起。一般阴道前壁之痿孔及宫颈均可暴露清楚，即使位于耻骨弓后或高位痿孔 亦可窥见。需详细查明痿孔的部位、大小和数目，阴道瘢痕的程度，尿道内括约肌有无损伤， 尿道有无横断或纵裂，尿道是否通畅，尿道的长度，宫
4、颈形状及活动度等。对巨大痿孔、接 近宫颈的痿孔和侧位痿孔，特别要注意痿孔边缘或外翻的膀胱黏膜上有无输尿管开口，对一 些合并阴道瘢痕狭窄闭锁，或部位高、痿孔很小，通过一般检查不能看清者，须借助特殊检 查来确诊。尿痿-鉴别诊断鉴别诊断尿液不由自主地随时逸出，不外乎有两种可能，其一有异常通道一一痿与畸形，其二虽然尿 液从正常的尿道口流出但不能自动控制，症状同痿一样故尿痿应与各种原因引起的尿失禁鉴 别。主要依据是，前者尿液自痿孔经阴道而漏出，后者尿液无控制地由尿道口流出。1. 压力性尿失禁压力性尿失禁的主要病变可能是在于尿道内口、尿道括约肌或盆底肌肉松 弛、尿道过短或膀胱尿道后角消失，因而当腹压增加时
5、，膀胱内压力高于尿道内压力所致（在 正常妇女，当腹压增加时，压力可同时传递至膀胱和尿道近2/3端）。压力性尿失禁，往往 发生于分娩后手术后老年期（性激素缺乏，组织松弛所致），每于劳累后加重。临床上表现为 当患者咳嗽、喷嚏、大笑或站立时，尿液立即外流，严重者甚至平卧亦有尿溢出，一般仅见 于有阴道分娩史的妇女,但巨大膀胱尿道阴道痿修补痊愈后亦常后遗此病。检查无痿孔发现， 但嘱患者咳嗽时即见尿从尿道口溢出，此时如用食、中两指伸入阴道内，分别置于尿道两旁 （注意不能压迫尿道），用力将尿道旁组织向耻骨方向托起，以恢复膀胱和尿道间的正常角度 和尿道内阻力，然后嘱患者咳嗽，如尿液不再溢出不但可确诊为压力性尿
6、失禁，亦提示有手 术治愈的可能。检查时必须仔细寻觅痿孔，必要时做美蓝试验以资鉴别。避免将小的尿痿误 认为压力性尿失禁。2膀胱挛缩由于结核病灶使膀胱纤维化变硬无弹性，容量甚小，排尿次数多，膀胱颈部也因 挛缩而失去收缩功能，以致尿液无法控制而不断外溢，症状与尿失禁相似。也有些是由于膀 胱颈部结核病变侵犯括约肌造成排尿功能丧失，此类患者多有结核病典型的膀胱刺激症状、 血尿及结核中毒症状。膀胱镜检查、尿路造影和尿培养可进一步确诊。有时结核性挛缩膀胱 也可合并尿痿。3. 神经性膀胱功能障碍由于调节膀胱功能的中枢神经或周围神经受到损害所引起的排尿功 能紊乱。多见于脊髓疾病，如炎症、肿瘤及隐性脊柱裂；偶见于
7、子宫颈癌广泛根治术后的膀 胱神经损伤；也见于分娩时胎头滞压过久后膀胱麻痹临床表现为逼尿肌收缩乏力引起尿潴 留，当膀胱过度充盈后部分尿液经由尿道口不自主溢出尿功能障碍主要表现为尿潴留和充溢性尿失禁，检查时无痿孔存在，尿液系从尿道口溢出， 膀胱内可以导出大量尿液。根据病史，其他原发病临床表现和有关神经系统检查不难鉴别。4. 逼尿肌不协调性尿失禁由于逼尿肌出现不自主的阵发性收缩所致。此类不自主收缩亦可因 腹内压突然增高而激发，其表现与压力性尿失禁相似。但患者并无器质性病变，其尿液外流 不是在压力增高时立即出现，而是在数秒钟后才开始且当压力解除后仍可继续排尿1020 s。除尿失禁外，此类患者仍有正常排
8、尿功能 5假性尿失禁由于炎症引起严重的尿频、尿急，甚至不能控制排尿，通常感染症状明显，有 反复发作病史，抗感染治疗有效检査实验室检查1、探针检查2、美蓝试验：目的在于检查肉眼难以辨认的膀胱阴道小痿孔、多发性小痿孔，或疤痕中痿 孔等；或鉴别膀胱阴道痿与输尿管阴道痿。方法：病人取膝胸卧位，通过尿道插入导尿管，将美蓝稀释液（2ml美蓝加入100200ml 生理盐水中。如无美蓝可用稀释龙胆紫溶液或灭菌牛奶）注入膀胱内，夹住导尿管。注入过 程中，提拉阴道后壁，观察阴道前壁、前穹窿及宫颈口有无蓝色液体流出。自阴道壁有蓝色 液流出者为膀胱阴道痿。同时可知痿孔数目及部位。自宫颈口或其裂伤中流出者，可为膀胱 宫
9、颈痿或膀胱子宫痿。如无蓝色液体流出，则应怀疑为输尿管痿。此时可拔除导尿管，如蓝 色液体迅速从尿道口溢出，进一步检测，排除输尿管阴道痿，也应想到为压力性尿失禁的可 能性。3、靛胭脂试验：目的在于诊断输尿管痿。凡经美蓝试验阴道无蓝色液体流出者，可静脉注 入靛胭脂5ml，5分钟后观察阴道有无蓝色液体流出，有则可诊断输尿管阴道痿。此法也可 诊断先天性输尿管口异位于阴道者。辅助检查：1、膀胱镜检查一般经上述检查可以查明痿孔部位、大小、膀胱容量、粘膜情况等。高位者 可借助于膀胱镜检查定位，并明确痿孔与输尿管口的关系，作为修补时的参考。在有条件的 单位，即使阴道内找到痿孔，亦宜采用膀胱镜，检查膀胱内痿孔的情
10、况。此举似乎多余，实 则不然，因为这对有些病例可起到诊治方面的决定性作用，如有人指出：可查明痿的性质， 他们有数例阴道痿检查时只发现一个痿孔，而通过膀胱镜检查发现有多个痿；且有一些痿的 位置过高，不宜采用经阴道途径处理；能发现膀胱内异常情况，如膀胱粘膜有无炎症（有 炎症可致手术失败），膀胱内有无结石（有结石的亦可致手术失败）。他们发现有一例膀胱 结石压迫宫颈致成的尿痿患者，其膀胱畸形，因而采取输尿管移植到腹壁的处理方法；可 以明确痿孔与输尿管的关系。应仔细在痿孔边缘寻找输尿管口（观察到阵发性喷尿），也可 行输尿管导管插管，明确其关系，以免在尿痿修补时缝闭输尿管口。尿痿修补术伤及输尿管 者，时有
11、发生，宜加警惕。输尿管阴道痿者，可在膀胱镜检查下逆行插入输尿管导管检查。 顺利插入者，一般为健侧。而患侧则插入受阻，其受阻部位即痿孔位置及与膀胱之距离。如 为膀胱阴道痿与输尿管阴道痿并存时，通过膀胱镜检查及输尿管插管检查也多可明确诊断。 膀胱镜检查找不到输尿管开口时（宫颈癌根治术后往往不易找到），可做静脉肾盂造影。2、静脉肾盂造影：有助于明确输尿管损伤侧别、部位及肾功能情况，以及损伤侧输尿管有 无狭窄、扩张或梗阻等状况。方法是静脉内注入泛影酸钠，行肾、输尿管、膀胱（摄片，据 显影情况做出诊断。在静脉肾盂造影前，患者宜先行一次B超检查，了解其双肾、肾盂及输 尿管、膀胱等的大体情况。个别病例，有时
12、也用膀胱逆行造影。3、肾图：目的在于了解肾功能及上尿路通畅情况，如输尿管痿所致处狭窄或梗阻，可致患 侧肾功减退或肾脏萎缩、肾功丧失。尿痿-治疗措施手术治疗尿痿治疗的主要手段是手术，由于致痿原因不同、情况各异，在个别情况下可先试行非手术 疗法，如治疗失败再行手术，此外，对不宜手术者则应改用尿收集器进行治疗。1、非手术治疗适用于下列情况：(1) 、分娩或手术1周后出现的膀胱阴道痿：可经尿道安放直径较大的保留导尿管，开放引 流，并给予抗生素预防感染，46周后小的痿孔有可能愈合，较大者亦可减小其孔径。(2) 、手术1周后出现的输尿管阴道痿：如能在膀胱镜检下将输尿管导管插入患侧输尿管损 伤以上部位(非插
13、入假道)，并予保留，2周后痿孔有自愈可能。(3) 、对针头大小痿孔：可试用硝酸银烧灼使出现新创面，以后痿孔可因组织增生粘连而闭(4) 、直径23mm的膀胱阴道痿：可采用电凝或Nd： Y激光烧灼破坏已经上皮化的痿管，经 23周的保留导尿管，开放引流，有望愈合。(5) 、结核性膀胱阴道痿：一般不考虑手术，均应先行抗结核治疗。治疗半年至1年后痿孔 有可能痊愈。只有经充分治疗后未愈合者方可考虑手术。(6) 、年老体弱，不能耐受手术或经有经验的医师反复修补失败的复杂膀胱阴道痿，可使用 尿收集器，以避免尿液外溢。2、手术治疗尿痿均应争取手术治疗。为保证手术修补成功，术前应进行评估，给予个体化 处理。确定尿
14、痿性质、部位、类型，选择适当的手术时机。根据痿孔类型、性质、部位、大 小选择术式。原则是首选简单术式不要任意扩大手术范围及手术时间。防止感染。以手术为主，即使是因癌肿或结核所致者，也应先行病因治疗，待病情好转后于适当时间行 手术修补。针对泌尿生殖道痿发生病因的流行病学调查及病因分析，制定预防措施。在中国，仍然要把 预防产伤放在首位，其次是提高妇（外）科手术技术水平，绝大多数尿痿是可以避免的。1加强围生期保健，不断提高产科质量中国是属于发展中国家较发达者，而产伤尿痿仍是发 展中国家尿痿的主要病因。在中国经济技术发达地区，产伤尿痿已大大减少，就有关医院近 20年收治的尿痿主要来自农村或边远山区所以
15、，围产保健的重点是在农村，继续加强三级 妇幼保健网的建设及孕产妇系统管理在推广科学接生及提高住院分娩率的基础上应不断提 高妇保人员的业务水平尤其接产技术水平或难产处理水平及时发现难产;避免滞产的第二产 程延长；阴道手术产严格指征，处理得当，避免直接损伤；重视子宫下段横切口剖宫产术中 拨正子宫推好膀胱，避免切口过低及损伤子宫血管及缝扎输尿管。欲需剖宫取胎后子宫切除 者，可行次全子宫切除者不做全子宫切除术，以减少或避免膀胱或输尿管损伤后致痿。修补 后的尿痿再孕分娩应行剖宫产术。2预防妇科手术损伤应坚持术前讨论制度，分析手术中难点；把握术中易造成损伤的环节； 熟知盆腔脏器解剖及变异情况：提高手术操作
16、的基本技术技能，耐心、细致地操作。近年， 有学者强调术前进行评估，根据病变及盆腔情况选择最佳手术途径及术式。如手术途径是经 阴还是经腹，筋膜外全子宫切除还是筋膜内子宫切除，等等。在经腹子宫切除中，有粘连者 应分离粘连不能恢复器官的正常解剖，良性病变可做筋膜内子宫切除筋膜外全子宫切除充分 推离膀胱及两侧角，以及宫旁阴道组织有助于预防膀胱或输尿管损伤致痿。如遇阔韧带肌瘤、 宫颈肌瘤或处理主韧带时出血等异常情况，若处理不当常可致输尿管损伤。故应触摸输尿管 走行位置必要时从髂内、外动脉分叉处切开后腹膜，显露出输尿管，并向下追踪走行;对处 理子宫主韧带子宫血管出血多者可行髂内动脉结扎，有助于正确止血避免输尿管损伤。经阴 道子宫切除术、阴道前壁膨出修补术，及对子宫脱垂膀胱膨出伴输尿管位置改变时，必须正 确解剖膀胱与宫颈间隙、尿道膀胱与阴道黏膜间隙，充分分离宫颈旁组织。先天性无阴道造 穴或部分闭锁阴道切开，找准尿道
