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1、2023年消化内科总结范本入院记录姓名：宾敏出生地：_性别：男民族：汉族年龄：_岁职业：警察婚姻：已婚住址：_岳麓区望月湖小区3-14-1-602入院时间：_年_月_日15：40记录时间：_年_月_日17：30病史陈述者：患者本人续时间不长（_小时），不伴反酸、嗳气，无黑便腹泻。在家自购“斯达舒”等药服用可缓解。_天前再次发作上述症状，持续时间延长（_小时），伴恶心欲呕，大便少，肛门有排气。无畏寒、发热，无胸痛胸闷等。为求系统治疗而收住我院。患者起病以来，精神欠佳，饮食差，小便可，体重无明显改变。物及食物过敏史，无外伤及手术史，预防接种史不详。系统回顾：头颈五官无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，无
2、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。呼吸系统无长期低热、盗汗、消瘦史，无咳嗽咳痰，无呼吸困难。循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛，下肢水肿、腹水，头晕、头痛、晕厥、血压增高史。消化系统无嗳气、反酸、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。泌尿系统无尿频、尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难，无血压增高、颜面水肿史。内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴多尿、水肿，无显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着，无性功能改变。造血系统无皮肤苍白、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退。无心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结、肝脾大，无骨骼痛史肌肉骨关节系统无疼痛、关节红肿
3、、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩。神经系统无头晕、记忆力减退与语言障碍，失眠、意识障碍，皮肤感觉异常、瘫痪抽搐。精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍，情绪异常史。否认性病史与夜游史。家族史。父母体健，否认有dm、cad等的遗传相关疾病，否认家族中有hav、hbv、溃疡及瘢痕，皮肤光滑有弹性，无皮疹。无出血、无皮下结节或肿块、无蜘蛛痣。全身及局部浅表淋巴结无肿大，触之无压痛。头颅形态对称，无包块、无压痛。头发浓密有光泽，分布均匀。头部无瘢痕，双颊颜色可。眼睑无水肿，睑结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆。对光反射存在、集合反射存在。耳听力尚佳，无尿酸结节，无流脓及乳突压痛。口
4、腔无臭味，唇红，粘膜无黄染，扁桃体不肿，咽部无充血。颈部无抵抗，双侧对称。无颈静脉怒张，颈动脉搏动。气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，胸式呼吸为主。呼吸20bpm，节律规整。双侧呼吸动度相等，肋间隙无异常。胸廓扩张度对称，语颤无异常，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊肺下界在锁骨中线第6肋间、腋前线第8肋间、腋中线第胸膜摩擦音，语音传导无异常。心前区隆起，心尖搏动在第5肋间锁骨中线内0.5cm无震颤、无心包摩擦感叩诊心脏不大，律齐、心率78bpm、心音s1s2，无奔马律，在p2区可疑听到杂音，不传导。无心包摩擦音。腹对称、圆隆，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕、胃或肠蠕动波及肿物隆起。腹壁柔软，压痛、
5、无反跳痛、振水音及液波震颤，膀胱不张，肝、脾和肾未触及。叩诊移动性浊音（），肝浊音界存在。肝上界锁中线第5肋间，双侧肾区无叩击痛。肠鸣音正常，无血管杂音。肛门与直肠无肛裂、脱肛、瘘管与痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄与压痛，退指无染血。外生殖器阴毛分布正常，外阴发育正常。脊柱弯度正常，无畸行，活动度正常，无压痛或叩痛。四肢无杵状指、趾，无肌肉萎缩及骨折，运动正常。四肢无红肿、压痛，关节活动不受限。第一跖骨无压痛。神经反射皮肤划痕征阴性。腹壁反射、二头肌、膝腱及跟腱反射正常。babinski（），2023年消化内科总结范本（二）紧张有序的_年上半年已过去，现将上半年工作做一总结
6、，查缺补漏，进一步明确下半年工作方向及重点。上半年消化内科尽管取得一些成绩，但也存在一些问题：1.同期住院人数较前下降。我院目前正在进行内科楼及门急诊建设，门诊及病房分布不合理，对病人就诊带来一定影响；与科室自身特点有关，消化科属于大门诊，小科室，门诊病人多，需住院病人少，同时对开展新业务缺乏宣传力度及意识；上半年内分泌病人较少。以上情况影响病人住院数量。2.在管理方面。缺乏营销理念及医疗护理服务理念。下半年工作计划一、积极开展新业务（消化内科）：1.进一步拓宽ercp的业务，尤其在胆总管取石、胆管及胰管内支架置入术方面提高技术能力。2.规范胃肠镜检查，重视胃肠道早癌的筛查。在院领导的大力支持
7、下，我们新购置的放大及治疗型胃肠镜很快会投入使用，这将会极大提高胃肠道早癌的诊断率，本着“发现一例早癌，挽救一条生命，拯救一个家庭”的理念，踏踏实实做好早癌的筛查，提高经济及社会效益。3.增加内镜下粘膜切除术的数量，积极开展内镜下粘膜剥离术，使内镜下微创治疗更上一个台阶。4.我院新购置的无创肝纤维化诊断仪（脂肪肝的定量检测）也会在近期投入使用，我科也将以此为契机，加强院内外脂肪肝知识的宣教，扩大我院在社会上的影响，达到经济、社会效益双丰收，以回报院领导对我们的投入及支持。二、继续加强科室管理及人才梯队建设：1.目前内分泌专业人才梯队不健全，今后加大力度引进人才，加强专科人才培养。2.加强人才效
8、应及科研优势，积极申报课题及撰写论文。3.增加病源量，改善服务水平，进一步提高医疗质量。4.控制科室收入结构，增加医疗收入，加强成本控制，降低药占比，增加临床路径入径率，努力完成医院下达的各项任务指标。2023年消化内科总结范本（三）一管理工作在院长的领导下，严格按照国家法律法规及医院规章制度开展诊疗活动，依法执业，积极完成科室目标管理。努力提高医疗质量，保障医疗安全，无医疗事故发生。认真执行行风建设的各项规定，无违规违纪现象发生。加强平安医院建设，无消防责任事故发生，无违反信访、计划生育政策等时间发生。严格执行医保、铁保和新农合政策，严格执行国家物价收费政策。保质保量完成上级和医院交给的指令
9、任务。二、业务工作（一）业务工作目标住院收治病人_人次；门诊_人次；（二）完成骨干项目ercp_人次；（三）圆满完成消化内科三级医院诊疗项目。1.重点疾病消化道出血的诊断与治疗_例。2.肝硬化并发症的诊断与治疗_例。3.急性胰腺炎的救治_例。4.临床路径_例。（四）质量工作1.科室质量小组健全，定期开展工作，完成科室质控工作记录完整；2.各级各类人员熟悉岗位职责、工作制度、诊疗指南、技术操作规范和常用医疗法律、法规，无违法、违纪、违规现象；3.三基理论、技能考核合格率_%；4.患者知情同意告知率_%，15.法定传染病报告率_%；6.临床路径病种入组率_%，入住后完成_%7.入、出院诊断符合_%
10、；8.临床主要诊断、病理诊断符合率_%；9.急危重症抢救成功率_%；10.治愈好转率_%；11.医院感染现患率_%；12.院内感染病例_小时内填表上报医院感染科，漏报_%；13.医院感染报告流程和处置预案知晓率_%，无医院感染暴发事件；14.急救物品完好率_%；15.归档病历甲级率_%；19.病床周转次数_次/年20.基础护理合格率_%；21.危重患者护理合格率_%；22.已出院患者对医疗服务满意度_%；23.住院病人满意度_%；24.无医疗纠纷；25.无病人投诉。26.抗菌药物应用监测指标符合规定。2023年消化内科总结范本（四）消化系统疾病病历除按前列病历书写要求进行外，并须注意以下各点：
11、（一）病史消化系统疾病以慢性病为多，如消化性溃疡病史可长达数年、数十年，现病史必须包括疾病的全过程。不应只写急性情况（复发、出血、梗阻、穿孔等）的片断，而将该病的前阶段如中上腹疼痛反复发作数十年归入过去史。本系统疾病部分症状的特征性不强，诸如上腹不适、嗳气、腹胀、食欲减退、消瘦等，在描述这些症状时必须将其发生、发展的经过，诱发因素及伴随症状详细记录，以提供诊断、鉴别诊断的线索。对引起疾病的原因，记录应尽可能详细，即使是阴性的病史。如初步考虑病人患肝硬化，那就在病史中要反映在无肝炎、血吸虫病、长期大量饮酒、应用可能损害肝脏的药物、慢性腹泻某些代谢及遗传疾病等病因因素。此外，对经过_线、超声、ct
12、、内镜、ercp（逆行胰胆管造影）、ptc（经皮肝穿刺胆道造影）等特殊检查者，应将检查结果主要点列出。（二）体格检查检查应有重点，尤其是触诊结果的描写，必须先肯定有无异常发现。不要将正常乙状结肠或腰骶部向前突起处误为肿块，但亦不能遗漏包括两肾在内的后腹腔的检查所得阳性结果。肝脏左叶的检查及记录不可遗漏，而这一阳性结果有时对部分肝病的诊断很有价值。腹部要全面检查，听诊不要只注意肠鸣音，而忽略腹部的血管杂音。（三）检验及其他检查血、尿、粪常规检验中要特别注意粪便的眼观和镜检，凡有粪便异常情况，务必嘱咐病人留下全部大便，医师亲眼察看，不可只看检验单的记录结果，来自寄生虫病流行区的病人，必须重视粪检虫卵。第页共页
