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1、-“三甲复审应知应会. z.-目 录第一章如何迎接“三甲复审1一、三级综合医院评审的根本概念二、员工如何应对检查第二章 “三甲复审应知应会 题集8第一局部：根底知识第二局部：重要制度与规第三章 “三甲复审对各部门人员掌握容的要求63一、所有相关医护人员应掌握或了解的容二、局部医护人员应掌握的容:三、医技科室人员应掌握容：四、职能部门人员应掌握容：五、药事部门人员应掌握容：六、营养科人员应掌握容：. z.-第一章 如何迎接“三甲复审一、三级综合医院评审的根本概念一评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。-优秀-良好-合格-不合格-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的工程，或同意不
2、设置的工程。判定原则是要到达“-良好档者，必须先符合“-合格档的要求，要到“-优秀，必须先符合“-良好档的要求。二标准条款的性质结果评分说明的制定遵循循环原理，即plan,即do，即check，即action，通过质量管理方案的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和平安的持续改良。标准条款的性质结果优秀良好合格不合格达标率90%达标率80%达标率60%达标率60%完全到达一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改良，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行仅或全无三标准条款的通过要求工程类别第一章至第六章标准条款其中核心条目C级或5分B级或7分A级或10分C级或5分B级或
3、7分A级或10分甲等90%60%20%1O0%70%20%乙等80%50%10%1O0%60%l0%二、员工如何应对检查一、如何应对检查者的提问：1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。2.只答复被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。3.在答复以下问题前应慎重思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在讲解一遍。如不知道答案，不要答复“不知道，应该说“我去查一下再回复您。4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院等方式来帮助答复以下问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法
4、。5.答复以下问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。6.在答复检查者的问题时，防止使用模糊之词，要有自信，且答复“这是我们遵守的标准。7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改良的，要将他们的意见或建议用在改良上。9.科主任在非必要时不可抢先答复以下问题，应引导员工向正确的方向答复以下问题，这样有时机使员工有正确的答复，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。二、如何应对评审专家的文件审查：1.科室的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的容。3.检查时要
5、快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。4.在文件审查时会有很多申辩的时机，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时答复的方式很重要，答复要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示意。三、评审工作中对全院职工的十点要求1.牢记本人岗位职责。2.牢记本人岗位相关制度。 3.知晓等级医院检查本岗位的主要容和要求。4.了解突发事件处置和应急预案的容。5.仪表端正、挂牌规、文明用语、准时上班、保持通讯畅通。6. 全部医护人员熟悉三基知识。7.全部医护人员正确掌握心肺复技术。8.全部医护人员正确掌握六步洗手法。
6、9.全部医护人员应掌握相关核心制度。10.熟悉“三甲复审应知应会题集并记忆相关容第二章 “三甲复审应知应会 题集第一局部：根底知识问答局部：一、简述干粉灭火器和消防水泵的使用方法。答：干粉灭火器：1、把灭火器罐上下晃动三次以上；2、将平安梢拉开；3、握住出粉皮管，将皮管朝向火点；4、距着火点46米处用力压下把手，选择上风位置或者侧风方向接近火点，将干粉射入火焰基部。5、息灭后并以水冷却除烟以防止复燃。 消防栓：1、翻开消防栓门并按下部火警按钮；2、一人接好枪头和水带并跑向起火点；3、另一人接好水带和阀门；4、逆时针转动阀门至水喷出；5、进展灭火。二、科室质量与平安管理小组的职责是什么？答：1、
7、科室质量与平安管理小组由科主任、护士长、住院总、质控医师、院感监控医师和监控护士组成，科主任是科室医疗质量第一负责人。2、在医疗质量管理委员会和职能部门领导下，负责本科室医、护质量控制工作，定期召开议会，讨论并组织落实质量与平安管理及持续改良任务。3、负责制定科室质量与平安管理工作方案并实施；制定科室质量与平安工作制度并落实；制定本科室质量与平安管理培训方案并实施。4、对本科室质量与平安管理指标进展资料收集和分析，运用质量管理方法与工作进展持续质量改良。5、每月对科室质量与平安进展检查不少于一次，对相关质控指标进展分析，提出整改意见并在全科通报。6、科室质量与平安管理小组各项工作要做到有记录，
8、并定期向医院反响本科室质量控制工作。三、临床路径的定义是什么？答：临床路径Clinical pathway是指针对*一疾病建立的一套标准化诊疗、护理模式与程序。临床路径以循证医学证据和诊疗指南为根底，以规医疗行为，保障医疗质量和医疗平安，提高医疗效率，控制不合理医疗费用为主要目的。相对于临床诊疗指南而言，临床路径针对特定疾病的诊疗全流程，重点关注诊疗过程中诊疗行为的规性和时间顺序性、各科室间的协同性、以及诊疗的结果，其容更简洁、操作性更强，是医疗机构加强医疗质量管理与控制、促进科室协作的重要手段。四、质量管理工具的常用工具有哪些？试列五种答：PDCA循环、标杆管理、因果分析图、排列图、甘特图、
9、检查表、流程图、趋势图、柱状图、散点图、直方图五、医疗事故处理条例中医疗事故是如何划分等级的？答：根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。六、病人的合法权益主要包括哪些容？答：一病人的安康权和医疗权二病人的自主权三知情同意权四权(五) 人格权(六) 肖像权(七) 名誉权 (八) 隐私权七、什么叫突发公共事件？答：突发公共事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众安康严重损害
10、的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒、严重水灾、火灾、特大车祸、爆炸事故以及其他严重影响公众安康的事件。凡住院死亡病例讨论，一般应在死后一天召开，最迟在死亡后1周进展；特殊及意外死亡病例，不管是否属于医疗事故，都要及时单独讨论当日完成，并报医务科和院领导。八、医院感染定义是什么？答：医院感染是指住院病人在医院获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开场或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院获得的感染也属医院感染。九、如何开展多重耐药菌的监测？答：(1)开展多重耐药菌的目标性监测。如：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素
11、肠球菌(VRE)、产超广谱-酰胺酶(ESBLs)细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌等。 2)早期检出带菌者、严密监测高危人群十、如何进展多重耐药菌医院感染的预防和控制？答：(1)遵守无菌技术操作规程(2)加强医院环境卫生管理(3)加强抗菌药物合理使用管理(4)严格遵循手卫生规(5)严格实施消毒隔离措施(6) 医疗废物管理(7) 培训宣教十一、抗菌药物治疗性应用的根本原则是什么？答：1.诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物2应尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌的药敏结果选用抗菌药物；按照药物的抗菌作用特点及其体过程特点选择用药；抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗
12、菌药物特点制订；住院病人尽可能在开场抗菌治疗前留取相应标本进展细菌学检查，以尽早明确病原菌和药敏。住院病人做到有样必采。3抗菌药物的联合应用要有明确指征。4严格控制氟喹诺酮类药物临床应用。可以将氟喹诺酮类药物作为肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染的经历性治疗；其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用。十二、发生锐器伤后如何积极采取补救措施？答：锐器伤后伤口紧急处理：1 捏住伤口近心端，以阻断静脉回流；2 立即用流动水冲洗，向伤口部位方向持续推挤，挤出伤口部位的污血，注意不要一挤一松，防止将污血倒吸入血液循环；3 碘伏或
13、酒精或碘酒消毒伤口。其他处理病人HIV+(1)发生艾滋病病毒职业暴露后尽早服用双汰芝，最好在4小时实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药(2)医务人员抽血检查Anti-HIV,并于暴露后4周、12周、6月定期追踪检查Anti-HIV病人HbsAg+(1)医务人员HbsAg+或Anti-HBs+:不需要注射疫苗或HBIG；(2)医务人员HbsAg-Anti-HBs-未注射疫苗:24小时注射HBIG并一周后承受HBV疫苗注射；(3)医务人员HbsAg-Anti-HBs-已完成疫苗注射未产生抗体:24小时注射HBIG并补一剂疫苗；(4)医务人员HbsAg-Anti-HBs
14、-正承受疫苗注射未产生抗体:24小时注射HBIG并继续完成疫苗注射；(5)暴露后六个月、一年，追踪HbsAg、Anti-HBs。病人Anti-HCV+(1)医务人员Anti-HCV+:继续追踪肝功能；(2)医务人员Anti-HCV-:注射干扰素3天，暴露后3个月、6个月、7个月、1年定期追踪肝功能、Anti-HCV。病人TP+:医务人员预防注射长效青霉素,暴露后三个月追踪TP。十三、干净手术室的质量评价及监测工作包括哪些容？答：1、干净手术室投入运行前，应当经有资质的工程质检部门进展综合性能全面评定，并作为手术部根底材料存档；2、干净手术室日常实行动态监测，必测工程为细菌浓度和空气的气压差。检测方法和标准符合相关规定；3、每天可通过净化自控系统进展机组监控并记录，发现问题及时解决；4、每月对非干净区域局部净化送、回风口设备进展清洁状况的检查，发现问题及时解决；5、每月对各级别干净手术室手术室至少进展1间静态空气净化效果的监测并记录；6、每半年对干净手术室进展一次包括尘埃粒子、高效过滤器的使用状况、测漏、零部件的工作状况等在的综合性能全面评定，监控并记录
