《慢性乙型肝炎防治指南(2020年更新版)》要点汇总

2、高，或有肝组织学病变。HBeAg阴性慢性乙型肝炎(CHB)一一血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、HBVDNA阳性，ALT持续或反复升高，或有肝组织学病变。非活动性HBsAg携带者一一血清HBsAg阳性，HBeAg阴性，HBVDNA 低于检测下限， 1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月， ALT 均在正常范围。肝组织学检查显示:组织学活动指数(HAI)评分V4分或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。乙型肝炎康复一一既往有急性或CHB病史，HBsAg阴性，抗HBs阳性或阴性，抗-HBc阳性，HBVDNA低于检测下限，ALT在正常范围。慢性乙型肝炎急性发作一一排除其他肝损伤因素后ALT

3、升高至正常值上限(ULN)10倍以上。乙型肝炎再活动一一在 HBVDNA 持续稳定的患者， HBVDNA 升高 2log10IU/ml，或基线HBVDNA阴性者由阴性转为阳性且100IU/ml，缺乏基线HBVDNA者HBVDNA20000IU/ml。往往再次出现ALT升高和肝脏炎症坏死。常发生于非活动性HBsAg携带者或乙型肝炎康复者，特别是在接受免疫抑制治疗或化疗时。HBeAg阴转一一既往HBeAg阳性的患者HBeAg消失。HBeAg 血清学转换一一既往 HBeAg 阳性的患者 HBeAg 阴转，出现抗 -HBe。HBeAg逆转一一既往HBeAg阴性、抗-HBe阳性的患者再次出现H

4、BeAg。组织学应答一一肝组织炎症坏死降低2 分，且无肝纤维化评分的增高或按 Metavir 评分，肝纤维化评分降低1 分。完全应答持续病毒学应答且HBsAg阴转或伴有抗-HBs阳转。临床治愈持续病毒学应答且HBsAg阴转或伴有抗-HBs阳转、ALT 正常、肝组织病变轻微或无病变。原发性无应答一一核苷(酸)类药物(NAs )治疗依从性良好的患者，治疗 12周时HBVDNA较基线下降幅度V1log10IU/ml或24周时HBVDNA 较基线下降幅度V 2log10IU/ml。应答不佳或部分病毒学应答一一NAs抗病毒治疗中依从性良好的患者, 治疗24周时HBVDNA较基线下降幅度2log10I

5、U/ml，但仍然可以检测到。病毒学应答一一治疗过程中，血清HBVDNA低于检测下限。病毒学突破一一NAs治疗依从性良好的患者，在未更改治疗的情况下,HBVDNA 水平比治疗中最低点上升 1 个 log 值，或一度转阴后又转为阳性，并在1个月后以相同试剂重复检测加以确定，可有或无ALT升高。病毒学复发获得病毒学应答的患者停药后，间隔 1 个月两次检测HBVDNA 均2000IU/ml。临床复发一一病毒学复发并且ALT2×ULN,但应排除其他因素引起的ALT增高。持续病毒学应答一一停止治疗后血清 HBVDNA 持续低于检测下限。耐药一一检测到和 NAs 相关的 HBV 耐药基因突

6、变，称为基因型耐药。体外实验显示抗病毒药物敏感性降低、并和基因耐药相关，称为表型耐药。针对一种抗病毒药物出现的耐药突变对另外一种或几种抗病毒药物也出现耐药，称为交叉耐药。至少对两种不同类别的 NAs 耐药，称为多药耐药。2 流行病学和预防2.1 流行病学2.2 预防2.2.1 乙型肝炎疫苗预防接种乙型肝炎疫苗是预防 HBV 感染最有效的方法。乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿，15 岁以下未免疫人群和高危人群（如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、接受器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、HBsAg 阳性者的家庭成员、男男同性性行为、有

7、多个性伴侣者和静脉内注射毒品者等）。乙型肝炎疫苗全程需接种3 针，按照0、 1 和 6 个月程序，即接种第 1 针疫苗后，在1 个月和6 个月时注射第2 和第 3针疫苗。新生儿接种第1针乙型肝炎疫苗要求在出生后24h内，越早越好。接种部位新生儿为臀前部外侧肌肉内或上臂三角肌肌内注射，儿童和成人为上臂三角肌中部肌内注射。单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的阻断率为87.8%。对HBsAg阳性母亲所生新生儿，应在出生后24h内尽早（最好在出生后12h）注射HBIG，剂量应100IU，同时在不同部位接种10昭重组酵母乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提

8、高母婴传播的阻断成功率。新生儿在出生12h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳。HBVDNA水平是影响HBV 母婴传播的最关键因素。HBVDNA水平较高（106IU/ml）母亲的新生儿更易发生母婴传播。接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年因此，一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测，如抗-HBsV10mlU/ml，可给予加强免疫。2.2.2 意外暴露后预防当有破损的皮肤或黏膜意外暴露 HBV 感染者的血液和体液后，可按照以下方法处理：血清学检测：应立即检测HBVDNA、HBsAg、抗-HBs、HB

9、eAg、抗-HBe、抗-HBc和肝功能，酌情在3个月和6个月内复查。主动和被动免疫：如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs阳性者，可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBsV10mlU/L或抗-HBs水平不详者，应立即注射 HBIG200400IU，并同时在不同部位接种1针乙型肝炎疫苗（20昭），于1个月和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗（各20昭）。2.2.3 对患者和携带者的管理对已经确定的HBsAg阳性者，应按规定向当地疾病预防控制中心报告, 并建议对患者的家庭成员进行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs检测，并对其中的易感者（该三

10、种标志物均阴性者）接种乙型肝炎疫苗。乙型肝炎患者和HBV携带者的传染性高低主要取决于血液中HBVDNA水平，与血清 ALT、 AST 或胆红素水平无关。对乙型肝炎患者和携带者的随访见本指南“患者的随访管理”。对慢性 HBV 感染者及非活动性 HBsAg 携带者，除不能捐献血液、组织器官及从事国家明文规定的职业或工种外，可照常工作和学习，但应定期进行医学随访。2.2.4 切断传播途径大力推广安全注射（包括针灸的针具），并严格遵循医院感染管理中的预防原则。服务行业所用的理发、刮脸、修脚、穿刺和文身等器具也应严格消毒。注意个人卫生，杜绝共用剃须刀和牙具等用品。若性伴侣为 HBsAg

11、阳性者，应接种乙型肝炎疫苗或采用安全套；在性伙伴健康状况不明的情况下，一定要使用安全套，以预防乙型肝炎及其他血源性或性传播疾病。对 HBsAg 阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。推荐意见 1：对 HBsAg 阳性母亲的新生儿，应在出生后 24h 内尽早(最好在出生后12h内)注射HBIG,剂量应100IU，同时在不同部位接种 10憾重组酵母乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗(A1)。推荐意见 2：对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为10憾重组酵母或20ygCHO重组乙型肝炎疫苗(A1)。推荐

12、意见3：新生儿在出生12h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳(B1)。推荐意见4：对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量(如 60憾)和针次；寸3针免疫程序无应答者可再接种1针60昭或3针20昭乙型肝炎疫苗，并于第2次接种乙型肝炎疫苗后12个月检测血清中抗-HBs,如仍无应答，可再接种1针60昭重组酵母乙型肝炎疫苗 (A1)。3 病原学4 自然史及发病机制4.1 自然史4.2 发病机制5 实验室检查5.1HBV 血清学检测5.2HBVDNA、基因型和变异检测 5.2.1HBVDNA定量检测5.2.2HBV基因分型和耐药突变株检测5.3 生物化学检查5.

13、3.1 血清 ALT 和 AST5.3.2 血清胆红素5.3.3 血清白蛋白和球蛋白5.3.4凝血酶原时间(PT)及凝血酶原活动度(PTA)5.3.5Y-谷氨酰转肽酶(GGT)5.3.6血清碱性磷酸酶(ALP)5.3.7总胆汁酸(TBA)5.3.8 胆碱酯酶5.3.9甲胎蛋白(AFP)5.3.10维生素K缺乏或拮抗剂6 肝纤维化无创性诊断6.1APRI 评分6.2FIB-4 指数6.3瞬时弹性成像(TE)7 影像学诊断7.1腹部超声(US)检查7.3核磁共振（MRI或MR）8 病理学诊断9 临床诊断9.1慢性HBV携带者多为年龄较轻的处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg 和HBVDNA阳性者

14、，1年内连续随访3次，每次至少间隔3个月，均显示血清ALT和AST在正常范围，HBVDNA通常高水平，肝组织检查无病变或病变轻微。9.2HBeAg卩日性CHB血清HBsAg卩日性，HBeAg卩日性，HBVDNA卩日性，ALT持续或反复异常或肝组织学检查有肝炎病变。9.3HBeAg 阴性 CHB 血清 HBsAg 日性， HBeAg 持续阴性， HBVDNA 日性，ALT持续或反复异常，或肝组织学有肝炎病变。9.4非活动性HBsAg携带者血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBVDNA低于检测下限或V200IU/ml，1年内连续随访3 次以上，每次至少间隔3个月，AL

15、T和AST均在正常范围。肝组织检查显示：组织活动指数（HAI）评分V4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。9.5隐匿性CHB血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBVDNA阳性，并有CHB的临床表现。除HBVDNA阳性外，患者可有血清抗-HBs、抗-HBe利或）抗-HBc阳性，但约20%隐匿性CHB患者的血清学标志物均为阴性。诊断主要通过HBVDNA检测，尤其对抗-HBc持续阳性者。9.6 乙型肝炎肝硬化10 治疗目标治疗的目标：最大限度地长期抑制 HBV 复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其他并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。在治疗过程中，对于部分适合的患者应尽可能追求 CHB 的临床治愈，即停止治疗后持续的病毒学应答、HBsAg消失、并伴有ALT复常和肝脏组织病变改善。治疗终点：理想的终点：HBeAg阳性与HBeAg阴性患者，停药后获得持久的 HBsAg消失，可伴或不伴HBsAg血清学转换。满意的终点：HBeAg阳性患者，停药后获得持续的病毒学应答，ALT 复常，并伴有HBeAg血清学转换；HBeAg阴性患者，停药后获得持续的病毒学应答和ALT复常。（3）基本的终点：如无法获得停药后持续应答，抗病毒治疗期间长期维持病毒学应答（HBVDNA检测不到

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