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1、患者姓名:金永祥 性别：男 出生日期：1940612就诊日期:-09-1 初诊、复诊：初诊 发病节气：处暑病人一般状况和诊断过程： 金永祥,男性，71岁。因“姑息性结肠癌术后年余，间断腹胀发热1月余 ”入院。8月患者检查发现结肠癌伴肠梗阻,肝脏肿瘤转移,于.8.14在温医附一院行姑息性结肠癌切除术(患者家属描述)。术后浮现静脉血栓,予以抗凝治疗。术后多次化疗。.21浮现腹痛伴发热，至解放军一一八医院住院，诊断:“不全肠梗阻，肺部感染，结肠癌术后,肝功能异常”，予以相应对症治疗后腹痛及发热好转出院。.17开始患者再次发热，38.5,多次反复发热，在我科门诊诊治,考虑肿瘤性发热,予以退热治疗后稍好
2、转。现体能逐渐下降，乏力明显。近1周浮现右侧腹部隐痛不适，不影响睡眠。发病以来,患者精神差，食欲差，大小便畅通。夜寐安。体重减轻。查体：体温:37.;脉搏:78次/分;呼吸:20次/分;血压:117mmHg,体貌消瘦。耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后及锁骨上淋巴结未扪及肿大。腹部:外形平坦，见手术疤痕,蠕动波未见，全腹软，压痛无，反跳痛无，包块未扪及,右肋缘下3横指扪及肝脏，胆囊肋下未触及，脾脏肋下未触及,肾区叩痛双侧阴性,肠鸣音4次/分，移动性浊音(-)。舌淡红苔薄色白，脉细。辅助检查：.18 全腹部CT:肝多发结节，考虑转移。肝囊肿,胆囊结石。前列腺钙化灶。及左髂骨转移。中医诊断:
3、结肠癌 脾虚毒聚 西医诊断:1.结肠癌术后 肝及骨多发转移 恶病质 肝功能异常辨证分析与立法:辨证分析:患者摄生失宜，劳逸失常,脾胃受损，邪毒入侵，大肠失其传导之职，污秽之气与邪毒混杂,气血运营不畅，血瘀毒聚，病久终成积块。刀奎后正气亏虚，脾虚失运，气血生化乏源，则面色少华,乏力。舌黯红，苔白，脉细均为脾虚毒聚之候。四诊合参辨病为结肠癌，证属脾虚毒聚。病性病位:综上所述,病位在大肠,病性属本虚标实。类证鉴别：常与痢疾鉴别。痢疾多为粘液脓血便及里急后重感,不难鉴别。中医辨证施治,治以行气化瘀为主,处方“方以升陷祛瘀汤合甘草干姜汤、小陷胸汤加减”处方： 生黄芪30g升麻0g 柴胡 0g桔梗10g
4、三棱莪术0g 知母15g 炙甘草15g 炮姜10g全瓜蒌30 半夏30g 黄连2g生鸡内金15g 益母草30医嘱 慎起居;畅情志;避风寒，防感冒;饮食宜软忌辛辣。月15日二诊：患者服药后腹胀明显减轻,但在8日始发热,体温最高3度,约下午2点开始发热,至晚间点最高。休作有时，汗出,腹胀如鼓，伴有腹痛,向下部放射。白细胞6.24109，中性粒细胞82。有肾结石(泥沙性结石),饭后腹胀。口干少津,光红无苔，脉弦滑。治以宣湿达原之柴胡达原饮:柴胡18g 黄芩15 槟榔5厚朴20g草果15g 知母15g 白芍15炙甘草10g炮姜10g 9月日三诊：患者服上药后热退胀消,唯昨日起左下腹痛，排尿不畅，既往有
5、前列腺肥大。脉细寸弱,苔薄质嫩。改予以升陷祛瘀汤，合用大建中汤以善其后:生黄芪1g 知母1 桔梗10g 升麻10 柴胡10g 莪术12g 三棱12g 山萸肉10g 蒲公英g 刘寄奴30g 黄柏1g 巴戟天10g党参0g 川椒1g 干姜10 小茴香106付药后患者腹胀明显减轻,已无腹痛。后继服7付即出院。至今未反复。体会 直肠癌是常用的恶性肿瘤，在古代中医典籍描述中类似于“肠覃”、“脏毒”、“锁肛痔”、“下血”、“下痢”等范畴。从查询资料及临床观测中发现,直肠癌中医治疗上多数医家根据“六腑以通为用”论治,治疗以通腑为主。但此患者80高龄,短期之内叠经两次手术，身体损伤明显,正气虚耗,气虚而致推动
6、无力导致腹胀，此即史老方论里所言之上虚不能制下,此时一味攻伐太过，只能适得其反。患者两次手术，出血量亦不少，离经之血亦为瘀血,加之其气虚推动无力(气为血帅），可知瘀血亦为主证之一。既知气化失司,血瘀络阻。故治之以升陷祛瘀汤。方中以黄芪，既善补气，又善升气，升举下陷之宗气；以党参补脾气益后天气血生化之源,山萸肉既能收敛气分之耗散，又补肾之先天元气,二药合用使虚陷宗气得升得充,并臣以三棱、莪术化瘀通络。佐以柴胡、升麻既能升陷又能解郁，知母性凉可制黄芪之性温;使以桔梗引药上达胸中。诸药合用,既能益气升陷、活血通络，又能利水解郁,标本同治。患者西医诊断为“直肠癌”,但史老亦合用温上制下的治疗肺痿之甘草
7、干姜汤,而患者仅见口干不欲饮之症,看似相去甚远，但事实上颇合中医肺合大肠脏腑相表里的理论。此外舌质红，甚至光红无苔，亦知其津亏阴伤之象,甘草干姜汤亦名复阴汤也。方中干姜苦辛,守而不走,故君以甘草,甘温补虚，使辛从甘化，则能守中复阳。两味药辛甘化阳,温复中焦阳气，以散上焦寒邪,实乃仲景培土生金之意。患者在治疗过程中病情多变，曾浮现发热、腹痛等兼证，史老因病施治,随证加减，分别予以达原饮、大建中汤等,疗效无不立竿见影，然不是本患之重要矛盾，在此从略，于其她典型医案在做整顿。 签 名： 靳松 09月20日指引教师评语：曾以补中益气汤治疗鲜效。改为升陷祛瘀合小陷胸汤、甘草干姜汤加坤草，为什么效显？核心
8、仍为气、血、水三者不仅关联,并且升降联动，非补中益气所能胜任,宜深究。 签 名: 黄兆明 9月2日2.患者姓名：李熙岩 性别： 男 出生日期:936071就诊日期:09-10 初诊、复诊:初诊 发病节气:处暑病人一般状况和诊断过程： 李某某,男性,71岁。患者，男性,71岁。诉“姑息性结肠癌术后1年余,间断发热1月余 ”。因检查发现结肠癌伴肠梗阻,肝脏肿瘤转移,于.8.在温医附一院行姑息性结肠癌切除术（患者家属描述)。术后浮现静脉血栓，予以抗凝治疗。术后多次化疗。.81浮现腹痛伴发热,至解放军一一八医院住院，诊断：“不全肠梗阻,肺部感染,结肠癌术后，肝功能异常”，予以相应对症治疗后腹痛及发热好
9、转出院。.9.7开始患者再次发热,8.5,多次反复发热，在我科门诊诊治,考虑肿瘤性发热,予以退热治疗后稍好转。现体能逐渐下降，乏力明显。近1周浮现右侧腹部隐痛不适，不影响睡眠。发病以来，患者精神差,食欲差,大小便畅通。夜寐安。体重减轻。查体：体温：7.1；脉搏:8次/分;呼吸:20次/分;血压:116/67mH,体貌消瘦。耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后及锁骨上淋巴结未扪及肿大。腹部:外形平坦，见手术疤痕，蠕动波未见,全腹软,压痛无，反跳痛无，包块未扪及，右肋缘下3横指扪及肝脏，胆囊肋下未触及,脾脏肋下未触及，肾区叩痛双侧阴性，肠鸣音4次分,移动性浊音(-）。舌淡红苔薄色白，脉细。辅助
10、检查：.18 全腹部C:肝多发结节,考虑转移。肝囊肿,胆囊结石。前列腺钙化灶。L及左髂骨转移。中医诊断：结肠癌 脾虚毒聚 西医诊断：1.结肠癌术后 肝及骨多发转移 恶病质 肝功能异常辨证分析与立法:患者摄生失宜,劳逸失常，脾胃受损，邪毒入侵,大肠失其传导之职，污秽之气与邪毒混杂,气血运营不畅,血瘀毒聚，病久终成积块。正气亏虚,脾虚失运,气血生化乏源,则面色少华,乏力。舌黯红,苔白,脉细均为脾虚毒聚之候。四诊合参辨病为结肠癌,证属脾虚毒聚。综上所述，病位在大肠，病性属本虚标实。常与痢疾鉴别。痢疾多为粘液脓血便及里急后重感,不难鉴别。中医辨证施治,治则扶正祛邪，治法以行气化瘀，处方“补阳还五汤加减
11、”。处方: 生黄芪30g桂枝15g白芍5g 当归15 丹参15g 川芎桂枝15g 丹皮15g 红花5 甘草5g 白术15g 茯 苓15g 陈 皮6 半枝莲30g 白花蛇蛇草30g 藤梨根15 医嘱 慎起居；畅情志；避风寒,防感冒；饮食宜软忌辛辣。体会 结肠癌是临床上较为常用的恶性肿瘤，临床症状个体差别较大，初期肿瘤体积较小,压迫症状不明显，常仅有镜下粪便潜血，偶可见腹痛、腹胀,随着肿瘤体积增大可浮现压迫症状，疼痛明显,严重者可浮现肠梗阻,严重影响生活质量3-。手术治疗是本病的重要治疗方案,最大限度清除病灶则是手术的重要原则，而老式开腹术的凭借其视野直观，操作简便的优势明显改善了大部分结肠癌患者
12、的预后。中医觉得正气存内,邪不可干，正气亏虚是恶性肿瘤发生的基本。患者后天脾土失养或先天禀赋局限性导致正气亏虚，湿热病邪外感久治不愈，癌毒内结而发病，且但手术可进一步损伤正气,影响疾病康复。我们发现,气虚血瘀是此类患者术后的重要病机特点，并采用补阳还五汤加减，全方共奏补益气血功能，既可助癌毒消散,助邪外出，又可避免病邪入里而进一步加重病情。 签 名: 靳松 09月20日指引教师评语:结肠癌易引起肺部转移，但初期手术治疗效果较抱负,正气存内邪不可干，正虚是癌症的发病基本,也是引起复发转移的重要因素。此时癌毒已不是重要矛盾，应加强补益正气，气虚又可诱发血瘀，故以补阳还五汤治疗效果明显。 签 名：
13、黄兆明 09月26日.患者姓名：蔡玉兰 性别: 女 出生日期：162118就诊日期:-1007 初诊、复诊:初诊 发病节气：处暑病人一般状况和诊断过程:蔡某某,女性,5岁。诉发现肺癌1年余,颈项疼痛1月。5月患者在浙江大学医学院附属第二医院体检PC:“右肺下叶肿块，考虑右肺ca。左侧肾上腺结节,考虑为转移瘤也许。T3椎体内、双侧髂骨、左髋臼、双侧耻骨内高密度影灶,考虑成骨性骨转移肿瘤也许”。05.15行肺部肿块穿刺活检,穿刺病理提示:“腺癌,中分化”，穿刺标本行EF检查:“未突变”,LK(-),ROS（局灶阳性）(患者家属描述)。5月开始每月1次输注唑来膦酸针4g抗骨质破坏,末次治疗时间9月日
14、。05.29 化疗：顺铂40g d13+培美曲塞 80 d1 qd 4周期,末次治疗时间8月。5月检查发现“脑转移”，在浙二医行脑部放疗。月口服克唑替尼片月半,评价无效。之后距今日已口服艾克替尼2周。患者持续咳嗽,痰少，特别夜间明显，偶有痰中带血,无胸闷。患者体能逐渐削弱，乏力明显。近1月来浮现颈后项胀痛， 无恶心及呕吐。查脑部MI:脑部占位伴水肿。为了进一步就诊,故来我处就诊。查体：体温:37;脉搏:96次分;呼吸:8次/分;血压:1177mH,右侧锁骨上窝扪及1枚淋巴结肿大，大小约m,活动。耳前、耳后、枕部、颌下、颏下及锁骨上淋巴结未扪及肿大。 胸部:外形正常成人胸,肋间隙正常,乳房正常对
15、称。肺部：呼吸运动双侧对称，双肺叩诊音清音，双肺呼吸音清,右下肺呼吸音稍低,双肺啰音未闻及。辅助检查：暂缺。中医诊断:肺癌 肺脾气虚证 西医诊断：1.右肺癌 左侧肾上腺及骨转移脑转移放疗后 癌症性恶病质辨证分析与立法:患者摄生失宜，饮食失节,脾肺受损,邪毒入侵,肺失宣肃，脾失运化，气血瘀滞,痰凝毒聚,日久成积。肺主气，司呼吸，肺气虚则少气懒言;脾主运化，为气血生化之源,脾虚则运化无力，生化局限性,水湿失调，则证见神疲乏力；舌淡胖，边见齿痕，苔薄白,脉濡而弱为肺脾气虚之候。四诊合参辨病为肺癌，证属肺脾气虚。病位在肺,病性属本虚标实。本证可与肺胀相鉴别，肺胀有久患咳、喘、哮等病证不愈的病史，在咳嗽的同步伴有胸中烦闷,膨胀满，上气喘咳,甚
