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1、燃气工程竣工验收报告工程名称：某某某某段天然气管道工程工程地点：某某镇验收日期：11月11日建设单位（盖章）：某某燃气有限公司监理单位（盖章）：某某分公司一、燃气工程概况一览表工程名称工程地点工程规划允许证证质量监督 注册登记号工程施工允 许证号工程类别气质/容量/户数造价工程重要内容开工日期竣工日期建设单位法人代表单位地址项目负责人勘察单位资质级别项目 负责人设计单位资质级别专业乙级项目 负责人施工总包单位资质级别专业二级技术负 责人法定代表人项目经理质量员分包单位资质级别分包 负责人分包单位资质级别分包 负责人分包单位资质级别分包 负责人监理单位资质级别专业监理总监理工程师岗位证书号专业监
2、理工程质量 监督机构注：本表由建设单位填写二、工程竣工验收申请表工程名称工程地址建设单位工程类别/气 质/容量/户数勘察单位工程总价设计单位开工日期监理单位竣工日期施工单位合同日期竣工条件具备状况项目内容施工单位自检状况完毕工程设计和合 同商定状况技术档案和施工管 理资料重要材料、构配件 和设备进场实验报 告（含监督抽检） 资料专业部门检测报告合格工程款支付状况工程质量保修书监督站责令整治问 题执行状况已完毕设计和合同商疋各项内谷，工程质量付合关于法律、法规和工程建设强制性原则， 特申请办理工程竣工验罢手续。项目经理：技术负责人：（施工单位盖章）法人代表：年月日监理单位意见：总监理工程师（签名
3、）：年月日三、燃气工程资料检查表项 目一序号资料文件名称份 数检查状况施工方自杳监理审查设备基本、工艺管道、设备安装、消防、防雷、电器、泄漏报警1施工资质证书2图纸会审、技术交底记录，工程变更单（图） 施工组织设计（方案）3开工报告、工程竣工报告、工程保修书等4工程测量、放线记录5原材料出厂合格证及进场检（试）验报告6设备地基验槽记录7钢筋、混凝土质量证明书8隐蔽工程检查验收记录9设备基本沉降观测记录10施工记录11工艺管道连接、焊接12系统吹扫记录13施工实验（含监督抽检）报告14管道、设备强度实验、严密性实验记录15防雷接地电阻测试记录、检测报告16消防验收合格报告17阀门实验记录、安全阀
4、调校记录18导线绝缘测试记录19电器设备及控制系统安装及调试记录20泄露报警调试及实验记录检查成果：审查成果:施工单位（盖章）负责人：监理单位（盖章）总监理工程师:四、燃气工程竣工验收记录工程名称工程地点施工 单位工程类别气质/容量/户数项目 经理技术负责人开工 日期竣工日期序号项目验收记录验收结论1设备基本、设备安装、工艺管 道工程共分部，经查分部，符合原则及设计规定分部2质量控制资料核查共项，经审查符合规定项，经核定符合规范规定项3各项专业检测合格报告、分段、系统强度、严密性实验记录、核查及抽查成果共核查项，符合规定 项，共抽查 项，符合规定项，经返工解决符合规定项4质量检查共抽查项，符合
5、规定项，不符合规定项5综合验收结论参 加 验 收 单 位建设单位设计单位施工单位监理单位（公章）（项目）负责人：年 月 日（公章）（项目）负责人：年 月曰（公章）单位负责人：年 月 日（公章）项目总监：年 月 日注：该表由施工单位填写，验收结论由监理（建设）单位填写，综合验收结论由参加验收单位共同商定，建设单位填写。五、燃气工程检测质量评估表工程名称施工单位序号项目抽查质量状况质量评,介好普 通差社 区 管 网1管道敷设、立管垂直度、室内管、接口2弯管、焊缝、管道支架及间距3补偿器、防腐、刷漆、4调压设施、阀门、配件等安装5气管与其她管、电器间距6计量表安装7排液口、阀门井8标示、标志干 管1
6、管沟开挖、沟底解决、回填、路（地面） 面恢复2管道支架支座3计量设施4调压装置5阀门井及井盖、标示标志、凝水缸6防腐、电保护、7管道穿越公路、铁路、河流等场 站1工艺管道、管件、阀兰、阀门、安全阀、 调压阀等连接2焊缝3各类仪表及显示装置4储罐、喷淋系统5其她设备安装6设备基本及地角螺栓7消防灭火设施及现场安全距离8消防水池9防雷、动力、避雷针（带）10充装、电子计量、防静电11配电箱（盘、板）12防爆开关、插座、照明等器具13漏漏报警装置14自动控制系统15涂漆、阀门上油16标示、标志合计好项；普通项；差项。 决论：检查人员理工程师（签名）：年 月 日检杳机构：检杳员（签名）：年 月 日注：
7、建设单位依照验收组织意见填写涉及设计功能、指标实现状况；建设单位守法状况；对工程勘察、设计、施工、监理等方面简朴评价；工程质量级别（要阐明各分部工程质量级别及验收原则）；难以弥补质量缺陷记录不得影响安全使用）。七、工程承包单位对验收状况阐明工程竣工状况阐明：项目经理：年 月曰单位负责人：年 月曰总监意见：单位公章：年 月曰总监理工程师：年 月曰注：本表由施工单位填写，监理单位审查，报建设单位。建设单位：监理单位：施工单位：勘察单位：设计单位：（签章）（签章）（签章）（签章）（签章）法人代表：法人代表：法人代表：法人代表：法人代表：年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰九、工程竣工总结工程名称：消防、防雷、技术监督（特检）档案等规定贯彻状况；设计功能、指标实现状况等。
