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护理不良事件案例2022新系统药械不良事件报告表(空)2022医疗器械不良事件报告表(使用单位)报告日期: 年 月 日 器械使用科室: 单位名称: 报告人: 1.医疗器械情况 3.使用情况 产品名称: 预期治疗疾病或作用: 注册证号: 器械使用日期: 使用场所:医疗机构家庭其它(请注明:)型号规格: 产品批号: 使用过程: 产品编号: UDI: 生产日期: 有效期至: 上市许可持有人(生产企业)名称: 合并用药/械情况: 2.不良事件情况 4.事件初步原因分析p 与处置 事件发生日期: 事件原因分析p : 产品原因(包括说明书等)与产品有关的操作原因 患者自身原因 无法确定 事件原因分析p 描述:(可上传附件佐证)事件发现或获知日期: 伤害程度:死亡 严重伤害 其他 伤害表现:(可上传附件)姓名: 年龄: 性别: 病历号: 既往病史: 器械故障表现:(可上传附件)初步处置情况:(可上传附件)第 页 共 页