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1、排放污染物许可证申请表申请单位（盖章）： 法 定 代 表 人： 法人代码：- 单 位 地 址： 联系人和电话： 申 请 日 期： 青岛市环境保护局制填 表 须 知1、本表适用于全市实施排污许可证制度的排污单位和实施总量控制的建设单位。2、凡属于重点污染源的排污单位应按所在地环保部门的要求填写此表，报所在地环保部门审核、再经市环保部门审批、领取排放污染物许可证后方可排污。3、获得排放污染物临时许可证的单位按照环保部门要求完成污染物削减任务后重新申请领取排放污染物许可证。 4、必须用钢笔、签字笔填写，要求书写工整、清晰、不得涂改。填写数据一律用阿拉伯数字，文字说明用汉字。5、当有较多（一个以上）排
2、污口、排气筒时，总量指标申请表和审核表可加页续填。6、表一、二由申请单位填写，表三、四由所在地环保部门审核并盖章，表五、六由市环保部门审批并盖章。7、本表填写一式三份，申请单位、所在地环保部门、市环保部门各一份。8、随表应附以下相关材料： 污染源监测报告用水发票燃料监测单主要产品产量报表新增排污口情况其他需补充材料一、排放水污染物总量指标申请表排污口数量及编号废 水 名 称排 放 去 向上年度用水总量（吨年）本年度预计用水总量本年度预计排水总量处理设施建成时间年 月设计处理能力（吨/小时）实际处理能力（吨/小时）执行的排放标准及数值是否安装在线监控安装在线监控时间本年度预计产品名称及产量单位产
3、品废水排放定额单位产品污染物排放定额污染物名称化学需氧量氨氮石油类氰化物挥发酚铬锌铜平均排放浓度（毫克升）最高排放浓度（毫克升）排放总量（吨年）削减计划计划削减量（吨年）完成削减量年限污染物削减主要措施申请说明：二、排放大气污染物总量指标申请表排气筒编号及高度（米）上年度燃料消耗量（吨/年）本年度计划燃料消耗量锅炉（窑炉）型号上年度废气排放总量（万标米3年）本年度计划废气排放总量执行的排放标准及数值上年度排放天数（天年）本年度计划排放天数废气处理设施名称处理设施建成时间年 月设计处理能力（标米3小时）实际处理能力（标米3小时）燃料含硫量（%）发电机组型号及装机容量建成时间安装在线监控设备时间年
4、 月上年供热量及供热面积本年供热量及供热面积污染物名称二氧化硫氮氧化物烟尘平均排放浓度（毫克米3）最高排放浓度（毫克米3）排放总量（吨年）削减计划计划削减量（吨年）完成削减量年限污染物削减主要措施申请说明：三、排放水污染物总量指标审核表（区级）排污口编号废 水 名 称排 放 去 向执行的排放标准及数值废水排放总量（吨年）排放天数（天年）污染物名称化学需氧量氨氮石油类氰化物挥发酚铬锌铜允许平均排放浓度（毫克升）允许最高排放浓度（毫克升）允许排放总量（吨年）削减要求削减量（吨年）完成削减量年限监测要求监测频次报送监测数据时间采样地点或位置审核意见：经 办 人： 审 核 人：经办日期： 审核单位（盖
5、章）：四、排放大气污染物总量指标审核表（区级）排气筒编号及高度（米）燃料种类及消耗量（吨/年）锅炉型号执行的排放标准及数值排放总量（万标米3年）排放天数（天年）污染物名称二氧化硫氮氧化物烟尘允许平均排放浓度（毫克米3）允许最高排放浓度（毫克米3）允许排放总量（吨年）削减要求计划削减量（吨年）完成削减量年限监测 要求监测频次报送监测数据时间采样地点或位置审核意见：经 办 人： 审 核 人：经办日期： 审核单位（盖章）：五、排放水污染物总量指标审查表（市级）排污口总数废水排放总量（吨年）污染物名称化学需氧量氨氮石油类氰化物挥发酚铬锌铜允许排放总量（吨年）削减要求削减量（吨年）完成削减量年限审查意见：经 办 人： 审 查 人：经办日期： 审查单位（盖章）：六、排放大气污染物总量指标审查表（市级）批准排气筒总数废气排放总量（万标米3年）污染物名称二氧化硫氮氧化物烟尘允许排放总量（吨年）削 减要 求计划削减量（吨年）完成削减量年限审查意见：经 办 人： 审 查 人：经办日期： 审查单位（盖章）：
