腹膜及腹膜后病变的CT影像精选

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1、腹膜及腹膜后病变的CT诊断中南大学湘雅二院放射科 黎凤媛一腹膜的解剖及组织学: 腹膜为被覆腹腔内面及脏器表面的一层浆膜,分脏层与壁层,壁层较厚,被覆于腹腔或 盆腔内侧,光滑。脏层很薄,被覆胃、肝、脾及部分被覆胰腺、膀胱、子宫表面后固定 于后腹壁移行为壁层腹膜,并形成一些皱折和间隙,最大的皱折是网膜和系膜,脏壁两 层的腔隙为腹膜腔。大网膜为包绕胃的浆膜所组成,从大弯开始覆盖于横结肠和小肠的 前面,其间富于血管及脂肪。肠系膜:包绕肠管后相互融合附帖在后腹壁上,由两层腹 膜组成,其间包含血管、淋巴管及脂肪组织。 腹膜的被覆上皮为间皮,单层扁平上皮和其下的薄层纤维结缔组织。二影像检查方法: 超声检查可

2、用于诊断腹膜的炎性病变,化脓性腹膜炎,腹腔脓肿和结核性腹膜炎,腹腔 内出血及腹膜肿瘤等,准确性较高。但由于受肠道气体回声、病人肥胖的干扰,诊断的 准确性受到影响,如肠间小脓肿,超声诊断困难。CT扫描检查密度分辨率高可弥补超 声检查的不足,在腹水的衬托下,使用恰当的CT调窗技术可很好显示腹膜病变。窗宽 最好采用400-500HU。必要时可以做多种窗技术扫描以帮助鉴别病变的性质及病理基 础。同时为了解胃肠道与腹腔内病变的相关性,在增强扫描前应口服造影剂和水。采用 高分辨率CT可提高腹膜的显示率。MRI由于成像时间长,容易受肠道蠕动和呼吸运动 的的影响,腹膜和腹膜腔病变的MRI图相质量欠佳,临床较少

3、应用。三.腹膜正常CT、MRI表现: 由于腹腔是一个潜在的腔隙,只有腹腔积气、积液时才可显示其边界及范围。正常情况 下,利用腹膜外脂肪层与腹腔内脂肪衬托出腹膜的轮廓,瘦者难以显示。采用高分辨率 CT或较宽的窗宽,腹膜较易显示。腹壁肌层CT扫描显示清楚。大网膜,肠系膜,韧 带由于其内有脂肪结构显示为低密度。腹膜MRI扫描表现:腹膜外脂肪,大网膜,肠 壁脂肪T加权和T加权均为较高信号,腹膜为相对低信号。正常胸膜腹膜不超过2mm. 四腹膜病变的影像表现:(一)腹膜炎性病变:1. 化脓性腹膜炎:分原发性和继发性,继发性常见,病因:继发于胃肠,胆囊穿孔或腹 腔术后感染。病理:腹膜充血水肿,细胞浸润,纤维

4、蛋白渗出致腹膜增厚,腹腔积液。 影像表现:游离气腹,腹腔积液或腹腔脓肿,腹膜增厚,反射性肠郁肠壁增厚粘连,.脂肪组织密度增高,肠壁间积液.2. 结核性腹膜炎 (tuberculous peritonitis, TBP ):为结核杆菌感染引起的慢性弥漫性腹膜炎,感染途径:可由肠结核,肠系膜淋巴结结核破溃,女性生殖器结核,脊椎、胸膜结核 直接蔓延。活动性结核血行淋巴播散而致。病理及 CT 表现:按主要病变分为干湿两型通常为混合型,在发病过程中三型病变可 相互重叠,混合存在或以某型病变为主。肠系膜淋巴结显具增大。肠管浆膜面及腹膜壁 层布满无数结核结节,大网膜增厚、挛缩、变硬,肠系膜增厚并缩短。湿型结

5、核性腹膜 炎(腹水型)特点是:腹腔内有大量浆液性腹水,呈血性,腹膜表面复以纤维蛋白性渗 出物并有粟粒样结核结节和结节斑块,肠管通常无粘连。CT表现为高密度腹水,CT 值高达25HU以上,污迹腹膜,腹膜上粟米大小的结节,周围有渗出和增殖,增强扫 描无强化腹膜结节以结核结节为病理特点,CT表现为腹膜上软组织样结节,饼状网膜 及系膜增厚;CT影像上显示网膜密度增高呈扁块状,表面凹凸不平,增强扫描轻度强 化。干性型(粘连型)特点为腹腔内少量浆液性渗出物,因有大量纤维素渗出以致肠 管彼此相互粘连,肠管间聚集干酪样物质。腹水吸收后有少量浆液性腹腔内渗出和大量 纤维组织增生,纤维蛋白沉积使腹膜、肠系膜、网膜

6、增厚,孪缩变硬、成团,系膜肠管 广泛粘连成块,腹腔闭塞呈冰冻状态,引起慢性肠梗阻。CT表现为:分散多发包裹 性少量-中量高密度腹水;.肠系膜增厚呈线状,星芒状改变,可伴多发环形强化肿块。 .混合型:干湿两型混合存在。结核性腹水,干酪坏死并大量纤维组织增生,肠曲、 网膜系膜广泛粘连及腹腔内局限性积液、积脓以及与其他脏器粘连分隔形成许多小房. 粘连肠曲间聚集的干酪坏死病灶形成局限性结核性脓肿。肠系膜,腹膜后淋巴结增大, 并融合成团块状,中央干酪坏死。CT表现为腹腔内不规则软组织肿块:肿块中心低密 度为干酪坏死组织,周围纤维结缔组织和粘连的肠曲包绕形成囊实性肿块,无明显强化。 .腹腔淋巴结增大:常见

7、于肠系膜、胰腺周围、肝门及腹膜后淋巴结,CT平扫显示 软组织密度结节或相互融合成较大肿块,增强扫描显示增大的淋巴结周边环状强化,直 径l-4cm,壁薄光滑小于2 mm。中心均质低密度,CT值为31-56HU,肿大淋巴结增强扫 描出现中心低密度的环行强化,为淋巴结结核的特征性表现。二)腹膜肿瘤:腹膜肿瘤中,良性肿瘤有腹膜囊肿,神经纤维瘤、脂肪瘤,均很少见,腹 膜恶性肿瘤较多见,其中原发较少,主要为继发性,腹膜原发恶性肿瘤常见为腹膜间 皮瘤,腹膜假性粘液瘤,组织细胞类肿瘤。极罕见的有恶性淋巴瘤。1. 良性肿瘤:按组织结构分为,肠源性囊肿,皮样囊肿,淋巴管瘤。肠系膜及大网膜淋巴管囊肿: 发生机理先天

8、因素: 囊性淋巴管瘤及海绵状淋巴管瘤:病因:常为淋巴管发育异常, 原始淋巴囊不能向中央静脉引流,或正常分化良好的淋巴结构未能与正常引流通道未 建立联系而隔离的淋巴管或淋巴囊异常增生扩大所致.根据淋巴管扩张程度不同,组织学上分为3型:. 单纯型(毛细管型)淋巴瘤. 海绵状淋巴瘤型:是由多发迂曲扩张较大的淋巴管聚集呈蜂 窝状,边界欠清。囊性淋巴管瘤(水囊瘤)多见由大的淋巴腔隙构成, 伴有胶原组织和平滑 肌,影像表现:肠系膜淋巴管瘤CT表现为单发,多发或弥漫性囊性肿块,肿瘤多发生在向 周围扩展阻力较小的解剖部位,肿瘤可为多囊性,彼此分离,亦可为多房性相互连通, 肿瘤囊壁菲薄,光滑,无软组织结节。大多

9、有薄而不全分隔,囊壁薄囊腔小时可形成网 格状,囊内液体可呈脂肪密度、水样密度、软组织密度,均匀无强化,有作者认为囊内 含游离碎块及脂肪密度液体是肠系膜淋巴管瘤的特征性改变。多房性较单房囊肿常见, 单房肿块呈圆形或椭圆形,直径4-36 cm不等,轮廓光滑无分叶,边缘清楚,囊壁菲薄, 囊内密度均匀,CT值接近水.囊肿巨大压迫肠管系膜缘时可产生分叶。肿块生长过程中可自行破裂,漏入腹腔形 成腹腔淋巴积液。肠系膜淋巴管瘤需与肠重复畸形,囊性间皮瘤,囊性平滑肌肉瘤鉴别, 后者为单房性,囊壁较厚。为类圆形或圆形的囊性病灶:.肠源性囊肿:病因病 理:先天性发育异常,在胚胎发育中肠道憩室样芽生残留,脱离肠道包含

10、在 系膜之间,与肠道相通形成憩室或肠重复畸形,内壁被复肠黏膜上皮,含肠壁各层 组织。皮样囊肿:为胚胎期上皮残留,包括汗腺、毛囊、皮脂腺。肠系膜淋巴管 瘤:胚胎期异常淋巴组织的先天性良性肿瘤,胚胎发育时,原始淋巴组织离开正常发育 的淋巴系统,形成一团孤立淋巴组织,继续生长,不断增大,形成淋巴管瘤,病理类型 包括:毛细淋巴管瘤,海绵状淋巴管瘤,囊状淋巴管瘤。后天因素:腹部外伤,手术、 炎症后局部淋巴管粘连,阻塞,导致淋巴管扩张,形成囊性肿块。2. 大网膜囊肿:分真性和假性两类,真性囊肿多为囊性淋巴管瘤,CT显示单房或大小 不等的多房性囊肿,囊内液体为浆液。假性囊肿,因大网膜炎症或受伤形成的局限性包

11、裹性积液。3. 腹膜间质瘤:胃肠道外网膜和肠系膜间质瘤:有作者对 14 例网膜和肠系膜间质瘤研究 提出胃肠道外网膜和肠系膜间质瘤几乎一致地阳性表达CD-117,提示胃肠道 内外存在一种能形成网膜及系膜和胃肠道的原始干细胞.研究表明网膜和肠系膜间叶 性肿瘤与胃肠道间质瘤为同一性质肿瘤.可能共同起源于多分化潜能的间叶干细胞.胃 肠道间质瘤没有明确的良恶性界限,都应看作一种低度恶性肿瘤,有复发和转移可能, 大于 5cm 的肿瘤应终生随诊。CT 表现:腹腔内软组织密度肿块,边缘清楚光整,密度尚均匀,肿块内可坏死液化, 增强后强化明显。.4. 腹膜间皮瘤:腹膜间皮瘤,可发生在任何被间皮覆盖的体腔上皮上,

12、以胸膜间皮瘤常 见,腹膜次之,心包膜及睾丸鞘膜罕见。病因病理:起源于间皮细胞或间皮下原始的先驱细胞,分良性或恶性,局限性或弥漫性。 局限性间皮瘤好发于上腹部或盆腔,为孤立性肿块,可呈囊实性或实性,多为良性或低 度恶性,边缘清楚,有包膜,有时带蒂并可囊性变。弥漫性腹膜间皮瘤全部为恶性,可 多中心起源,肿瘤沿腹膜、浆膜和间皮下组织增殖扩展,呈弥漫性胼胝增厚或呈广基的 乳头状、粟粒状的多发性肿瘤结节,结节融合形成大的肿块,少数肿瘤中心有囊性变。 网膜变硬,增厚缩短呈结节状和团块状,肿瘤侵犯临近脏器和组织,导致肠管粘连和梗 阻,血性腹水。肿瘤累及腹腔内器官,但仅限于表面,很少侵入深层组织,不伴淋巴转

13、移。高度恶性可有局部浸润,种植转移,淋巴及血道转移。组织学上间皮细胞具有双向 分化的性能,可分为上皮型,纤维型和混合型,国内以混合型为主。间皮瘤的发生与石 棉接触有关。此外还可由氟石接触,结核性斑痕,外照射,病毒感染,慢性炎症。 影像表现:弥漫性腹膜间皮瘤组织学上以上皮型为主,CT表现为:腹水,腹膜增厚,呈 片状或板块状,并有细小的或明显突出的软组织结节, 大网膜,肠系膜不规则增厚, 脂肪组织被软组织肿块取代,呈饼状包块或为单个,多个软组织肿块,肠系膜呈星状或 皱褶状包块。小肠与肠系膜周围结构粘连、固定。当肿瘤侵犯肠壁深层组织时,CT显 示肠壁增厚,肠腔变形。盆腔腹膜反折和子宫角区显示多个或单

14、个囊实性和实性肿 块。局限性腹膜间皮瘤多为纤维型和混合型,CT显示腹腔、盆腔或后腹膜腔内囊实性 肿块,囊壁厚薄不均,可见壁结节,肿瘤实性部分显著强化。局限性间皮瘤影像显示为 上腹部或盆腔内软组织密度肿块。囊性或实质性以实质性为主。4.腹膜转移性肿瘤:腹膜转移癌比较常见,常见的原发肿瘤有卵巢囊腺癌,胃癌,结肠癌. 胆囊癌。 病因及转移癌瘤形成机制:大都由腹腔脏器的癌瘤,累及浆膜后,癌细胞或癌小块组织脱 落, 弥漫种植于腹膜,大网膜和肠系膜表面.癌细胞或癌组织生长繁殖,腹膜下组织增生的 毛细血管,和纤维母细胞形成癌的间质,被腹膜的结缔组织包绕,形成大小不等的转移结节. 并融合成饼状.结节弥漫散布于

15、大网膜.癌细胞亦可沿浆膜面扩展生长.由于直立重力关系, 癌种植结节多见于盆腔腹膜,其次为肠系膜小肠附着沿缘,大网膜重度受累,横膈受累及. 癌性腹水:腹膜广泛癌转移时,引起腹水和腹腔内脏器相互愈着.由于淋巴管和小静脉被癌 栓堵塞,引起淋巴淤滞,渗出及炎性渗出液所致.腹水可以是浆液性或血性.5. 恶性淋巴瘤: 恶性淋巴瘤是免疫系统的原发性恶性肿瘤.主要发生于淋巴器官和淋巴组织,具有多中心 发生和在这一组织系统内扩散蔓延的特点.根据肿瘤的组织结构及组织学特征分为:何杰 金氏病和非霍奇金氏病淋巴瘤.淋巴瘤通常发生于淋巴结, 但大多为非霍奇金氏病淋巴 瘤发生于淋巴结以外的淋巴组织,发生于结外恶性淋巴瘤的

16、部位多为胃,肠道,结缔组织,中枢神经系统.恶性淋巴瘤的生长方式主要表现为结节型和弥漫型,肉眼观察病变显示为 团块状,斑块状,或为混合型.CT显示病变沿系膜肠壁呈片状结节团块状弥漫侵润生长,边 界不清,密度均匀。6. 腹膜假性粘液瘤:.腹膜假性粘液瘤是肿瘤种植的一种特性形式,是一种少见的腹腔内 胶样液体集聚并种植的疾病,病因:由含粘液肿瘤腹膜腔内播散所致,阑尾粘液囊肿, 腺瘤或腺癌是腹膜假性粘液瘤的来源已被广泛接受,最近报道认为原发灶是阑尾,其它 部位是转移性或为种植的结果。Ronnett提出腹膜假粘液瘤是一种临床病理疾病,具有 粘液样腹水和粘液种植的特征。并含有源自阑尾粘液瘤的粘液上皮。 CT 是最常用的检 查方法,它能了解腹膜假性粘液瘤的范围,粘液的密度,肝脾和肠系膜边缘的扇形压迹 以及肠襻移位等。根据其 CT 表现分为局灶性病变和弥漫性病变两类。 CT 表现及其病理 学基础:粘液性腹水:腹

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