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1、腹膜及腹膜后病变的CT诊断中南大学湘雅二院放射科 黎凤媛一腹膜的解剖及组织学： 腹膜为被覆腹腔内面及脏器表面的一层浆膜，分脏层与壁层，壁层较厚，被覆于腹腔或 盆腔内侧，光滑。脏层很薄，被覆胃、肝、脾及部分被覆胰腺、膀胱、子宫表面后固定 于后腹壁移行为壁层腹膜，并形成一些皱折和间隙，最大的皱折是网膜和系膜，脏壁两 层的腔隙为腹膜腔。大网膜为包绕胃的浆膜所组成，从大弯开始覆盖于横结肠和小肠的 前面，其间富于血管及脂肪。肠系膜：包绕肠管后相互融合附帖在后腹壁上，由两层腹 膜组成，其间包含血管、淋巴管及脂肪组织。 腹膜的被覆上皮为间皮，单层扁平上皮和其下的薄层纤维结缔组织。二影像检查方法： 超声检查可
2、用于诊断腹膜的炎性病变，化脓性腹膜炎，腹腔脓肿和结核性腹膜炎，腹腔 内出血及腹膜肿瘤等，准确性较高。但由于受肠道气体回声、病人肥胖的干扰，诊断的 准确性受到影响，如肠间小脓肿，超声诊断困难。CT扫描检查密度分辨率高可弥补超 声检查的不足，在腹水的衬托下，使用恰当的CT调窗技术可很好显示腹膜病变。窗宽 最好采用400-500HU。必要时可以做多种窗技术扫描以帮助鉴别病变的性质及病理基 础。同时为了解胃肠道与腹腔内病变的相关性，在增强扫描前应口服造影剂和水。采用 高分辨率CT可提高腹膜的显示率。MRI由于成像时间长，容易受肠道蠕动和呼吸运动 的的影响，腹膜和腹膜腔病变的MRI图相质量欠佳，临床较少
3、应用。三.腹膜正常CT、MRI表现： 由于腹腔是一个潜在的腔隙，只有腹腔积气、积液时才可显示其边界及范围。正常情况 下，利用腹膜外脂肪层与腹腔内脂肪衬托出腹膜的轮廓，瘦者难以显示。采用高分辨率 CT或较宽的窗宽，腹膜较易显示。腹壁肌层CT扫描显示清楚。大网膜，肠系膜，韧 带由于其内有脂肪结构显示为低密度。腹膜MRI扫描表现：腹膜外脂肪，大网膜，肠 壁脂肪T加权和T加权均为较高信号，腹膜为相对低信号。正常胸膜腹膜不超过2mm. 四腹膜病变的影像表现：（一）腹膜炎性病变：1. 化脓性腹膜炎：分原发性和继发性，继发性常见，病因：继发于胃肠，胆囊穿孔或腹 腔术后感染。病理：腹膜充血水肿，细胞浸润，纤维
4、蛋白渗出致腹膜增厚，腹腔积液。 影像表现：游离气腹，腹腔积液或腹腔脓肿，腹膜增厚，反射性肠郁肠壁增厚粘连，.脂肪组织密度增高，肠壁间积液.2. 结核性腹膜炎 （tuberculous peritonitis, TBP ）：为结核杆菌感染引起的慢性弥漫性腹膜炎，感染途径：可由肠结核，肠系膜淋巴结结核破溃，女性生殖器结核，脊椎、胸膜结核 直接蔓延。活动性结核血行淋巴播散而致。病理及 CT 表现：按主要病变分为干湿两型通常为混合型，在发病过程中三型病变可 相互重叠，混合存在或以某型病变为主。肠系膜淋巴结显具增大。肠管浆膜面及腹膜壁 层布满无数结核结节，大网膜增厚、挛缩、变硬，肠系膜增厚并缩短。湿型结
5、核性腹膜 炎（腹水型）特点是：腹腔内有大量浆液性腹水，呈血性，腹膜表面复以纤维蛋白性渗 出物并有粟粒样结核结节和结节斑块，肠管通常无粘连。CT表现为高密度腹水，CT 值高达25HU以上，污迹腹膜，腹膜上粟米大小的结节，周围有渗出和增殖，增强扫 描无强化腹膜结节以结核结节为病理特点，CT表现为腹膜上软组织样结节，饼状网膜 及系膜增厚；CT影像上显示网膜密度增高呈扁块状，表面凹凸不平，增强扫描轻度强 化。干性型（粘连型）特点为腹腔内少量浆液性渗出物,因有大量纤维素渗出以致肠 管彼此相互粘连，肠管间聚集干酪样物质。腹水吸收后有少量浆液性腹腔内渗出和大量 纤维组织增生，纤维蛋白沉积使腹膜、肠系膜、网膜
6、增厚，孪缩变硬、成团，系膜肠管 广泛粘连成块，腹腔闭塞呈冰冻状态，引起慢性肠梗阻。CT表现为：分散多发包裹 性少量-中量高密度腹水；.肠系膜增厚呈线状，星芒状改变，可伴多发环形强化肿块。 .混合型：干湿两型混合存在。结核性腹水，干酪坏死并大量纤维组织增生，肠曲、 网膜系膜广泛粘连及腹腔内局限性积液、积脓以及与其他脏器粘连分隔形成许多小房. 粘连肠曲间聚集的干酪坏死病灶形成局限性结核性脓肿。肠系膜，腹膜后淋巴结增大， 并融合成团块状，中央干酪坏死。CT表现为腹腔内不规则软组织肿块：肿块中心低密 度为干酪坏死组织，周围纤维结缔组织和粘连的肠曲包绕形成囊实性肿块，无明显强化。 .腹腔淋巴结增大：常见
7、于肠系膜、胰腺周围、肝门及腹膜后淋巴结，CT平扫显示 软组织密度结节或相互融合成较大肿块，增强扫描显示增大的淋巴结周边环状强化，直 径l-4cm,壁薄光滑小于2 mm。中心均质低密度，CT值为31-56HU，肿大淋巴结增强扫 描出现中心低密度的环行强化，为淋巴结结核的特征性表现。二）腹膜肿瘤：腹膜肿瘤中，良性肿瘤有腹膜囊肿，神经纤维瘤、脂肪瘤，均很少见，腹 膜恶性肿瘤较多见，其中原发较少，主要为继发性，腹膜原发恶性肿瘤常见为腹膜间 皮瘤，腹膜假性粘液瘤，组织细胞类肿瘤。极罕见的有恶性淋巴瘤。1. 良性肿瘤：按组织结构分为，肠源性囊肿，皮样囊肿，淋巴管瘤。肠系膜及大网膜淋巴管囊肿： 发生机理先天
8、因素: 囊性淋巴管瘤及海绵状淋巴管瘤：病因:常为淋巴管发育异常, 原始淋巴囊不能向中央静脉引流,或正常分化良好的淋巴结构未能与正常引流通道未 建立联系而隔离的淋巴管或淋巴囊异常增生扩大所致.根据淋巴管扩张程度不同,组织学上分为3型：. 单纯型（毛细管型）淋巴瘤. 海绵状淋巴瘤型：是由多发迂曲扩张较大的淋巴管聚集呈蜂 窝状,边界欠清。囊性淋巴管瘤（水囊瘤）多见由大的淋巴腔隙构成, 伴有胶原组织和平滑 肌,影像表现：肠系膜淋巴管瘤CT表现为单发，多发或弥漫性囊性肿块，肿瘤多发生在向 周围扩展阻力较小的解剖部位，肿瘤可为多囊性，彼此分离，亦可为多房性相互连通， 肿瘤囊壁菲薄，光滑，无软组织结节。大多
9、有薄而不全分隔，囊壁薄囊腔小时可形成网 格状，囊内液体可呈脂肪密度、水样密度、软组织密度，均匀无强化，有作者认为囊内 含游离碎块及脂肪密度液体是肠系膜淋巴管瘤的特征性改变。多房性较单房囊肿常见， 单房肿块呈圆形或椭圆形，直径4-36 cm不等，轮廓光滑无分叶，边缘清楚，囊壁菲薄， 囊内密度均匀,CT值接近水.囊肿巨大压迫肠管系膜缘时可产生分叶。肿块生长过程中可自行破裂，漏入腹腔形 成腹腔淋巴积液。肠系膜淋巴管瘤需与肠重复畸形，囊性间皮瘤，囊性平滑肌肉瘤鉴别， 后者为单房性，囊壁较厚。为类圆形或圆形的囊性病灶：.肠源性囊肿：病因病 理：先天性发育异常，在胚胎发育中肠道憩室样芽生残留，脱离肠道包含
10、在 系膜之间，与肠道相通形成憩室或肠重复畸形，内壁被复肠黏膜上皮，含肠壁各层 组织。皮样囊肿：为胚胎期上皮残留，包括汗腺、毛囊、皮脂腺。肠系膜淋巴管 瘤：胚胎期异常淋巴组织的先天性良性肿瘤，胚胎发育时，原始淋巴组织离开正常发育 的淋巴系统，形成一团孤立淋巴组织，继续生长，不断增大，形成淋巴管瘤，病理类型 包括：毛细淋巴管瘤，海绵状淋巴管瘤，囊状淋巴管瘤。后天因素：腹部外伤，手术、 炎症后局部淋巴管粘连，阻塞，导致淋巴管扩张，形成囊性肿块。2. 大网膜囊肿：分真性和假性两类，真性囊肿多为囊性淋巴管瘤，CT显示单房或大小 不等的多房性囊肿，囊内液体为浆液。假性囊肿，因大网膜炎症或受伤形成的局限性包
11、裹性积液。3. 腹膜间质瘤：胃肠道外网膜和肠系膜间质瘤:有作者对 14 例网膜和肠系膜间质瘤研究 提出胃肠道外网膜和肠系膜间质瘤几乎一致地阳性表达CD-117,提示胃肠道 内外存在一种能形成网膜及系膜和胃肠道的原始干细胞.研究表明网膜和肠系膜间叶 性肿瘤与胃肠道间质瘤为同一性质肿瘤.可能共同起源于多分化潜能的间叶干细胞.胃 肠道间质瘤没有明确的良恶性界限，都应看作一种低度恶性肿瘤，有复发和转移可能， 大于 5cm 的肿瘤应终生随诊。CT 表现：腹腔内软组织密度肿块，边缘清楚光整，密度尚均匀，肿块内可坏死液化， 增强后强化明显。.4. 腹膜间皮瘤：腹膜间皮瘤，可发生在任何被间皮覆盖的体腔上皮上，
12、以胸膜间皮瘤常 见，腹膜次之，心包膜及睾丸鞘膜罕见。病因病理：起源于间皮细胞或间皮下原始的先驱细胞，分良性或恶性，局限性或弥漫性。 局限性间皮瘤好发于上腹部或盆腔，为孤立性肿块，可呈囊实性或实性，多为良性或低 度恶性，边缘清楚，有包膜，有时带蒂并可囊性变。弥漫性腹膜间皮瘤全部为恶性，可 多中心起源，肿瘤沿腹膜、浆膜和间皮下组织增殖扩展，呈弥漫性胼胝增厚或呈广基的 乳头状、粟粒状的多发性肿瘤结节，结节融合形成大的肿块，少数肿瘤中心有囊性变。 网膜变硬，增厚缩短呈结节状和团块状，肿瘤侵犯临近脏器和组织，导致肠管粘连和梗 阻，血性腹水。肿瘤累及腹腔内器官，但仅限于表面，很少侵入深层组织，不伴淋巴转
13、移。高度恶性可有局部浸润，种植转移，淋巴及血道转移。组织学上间皮细胞具有双向 分化的性能，可分为上皮型，纤维型和混合型，国内以混合型为主。间皮瘤的发生与石 棉接触有关。此外还可由氟石接触，结核性斑痕，外照射，病毒感染，慢性炎症。 影像表现：弥漫性腹膜间皮瘤组织学上以上皮型为主，CT表现为：腹水，腹膜增厚，呈 片状或板块状，并有细小的或明显突出的软组织结节， 大网膜，肠系膜不规则增厚， 脂肪组织被软组织肿块取代，呈饼状包块或为单个，多个软组织肿块，肠系膜呈星状或 皱褶状包块。小肠与肠系膜周围结构粘连、固定。当肿瘤侵犯肠壁深层组织时，CT显 示肠壁增厚，肠腔变形。盆腔腹膜反折和子宫角区显示多个或单
14、个囊实性和实性肿 块。局限性腹膜间皮瘤多为纤维型和混合型，CT显示腹腔、盆腔或后腹膜腔内囊实性 肿块，囊壁厚薄不均，可见壁结节，肿瘤实性部分显著强化。局限性间皮瘤影像显示为 上腹部或盆腔内软组织密度肿块。囊性或实质性以实质性为主。4.腹膜转移性肿瘤：腹膜转移癌比较常见,常见的原发肿瘤有卵巢囊腺癌,胃癌,结肠癌. 胆囊癌。 病因及转移癌瘤形成机制:大都由腹腔脏器的癌瘤,累及浆膜后,癌细胞或癌小块组织脱 落, 弥漫种植于腹膜,大网膜和肠系膜表面.癌细胞或癌组织生长繁殖,腹膜下组织增生的 毛细血管,和纤维母细胞形成癌的间质,被腹膜的结缔组织包绕,形成大小不等的转移结节. 并融合成饼状.结节弥漫散布于
15、大网膜.癌细胞亦可沿浆膜面扩展生长.由于直立重力关系, 癌种植结节多见于盆腔腹膜,其次为肠系膜小肠附着沿缘,大网膜重度受累,横膈受累及. 癌性腹水:腹膜广泛癌转移时,引起腹水和腹腔内脏器相互愈着.由于淋巴管和小静脉被癌 栓堵塞,引起淋巴淤滞,渗出及炎性渗出液所致.腹水可以是浆液性或血性.5. 恶性淋巴瘤: 恶性淋巴瘤是免疫系统的原发性恶性肿瘤.主要发生于淋巴器官和淋巴组织,具有多中心 发生和在这一组织系统内扩散蔓延的特点.根据肿瘤的组织结构及组织学特征分为:何杰 金氏病和非霍奇金氏病淋巴瘤.淋巴瘤通常发生于淋巴结, 但大多为非霍奇金氏病淋巴 瘤发生于淋巴结以外的淋巴组织,发生于结外恶性淋巴瘤的
16、部位多为胃,肠道,结缔组织,中枢神经系统.恶性淋巴瘤的生长方式主要表现为结节型和弥漫型,肉眼观察病变显示为 团块状，斑块状，或为混合型.CT显示病变沿系膜肠壁呈片状结节团块状弥漫侵润生长，边 界不清，密度均匀。6. 腹膜假性粘液瘤：.腹膜假性粘液瘤是肿瘤种植的一种特性形式，是一种少见的腹腔内 胶样液体集聚并种植的疾病，病因：由含粘液肿瘤腹膜腔内播散所致，阑尾粘液囊肿， 腺瘤或腺癌是腹膜假性粘液瘤的来源已被广泛接受，最近报道认为原发灶是阑尾，其它 部位是转移性或为种植的结果。Ronnett提出腹膜假粘液瘤是一种临床病理疾病，具有 粘液样腹水和粘液种植的特征。并含有源自阑尾粘液瘤的粘液上皮。 CT 是最常用的检 查方法，它能了解腹膜假性粘液瘤的范围，粘液的密度，肝脾和肠系膜边缘的扇形压迹 以及肠襻移位等。根据其 CT 表现分为局灶性病变和弥漫性病变两类。 CT 表现及其病理 学基础：粘液性腹水：腹
