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1、word某某市混凝土、砂浆见证取样检测委托单委托方编号： 检测方编号： 表格号: WHWT/001-2012委托信息工程名称工程编码委托日期填表说明 委托单位(盖章)联系人签名/ /检测后的样品处理：异议期满后取回 委托检测机构自行处理 监理单位见证员签名/ /1、委托方、见证员、取样员与收样员应准确、详细和工整地填写各项内容，并对填写内容的真实性负责；2、“编号规如此：委托方送检时填好编号，编号样式为：201X-XXX，其中：201X中X表示年度的尾号；XXX为阿拉伯数字，表示本年度内从1开始的流水编号，不得重复；检测方同意承受样品时当场编号，编号样式为：-201X-XXX，其中：为检测项目
2、唯一性代码，用大写字母表示，其它与委托方“编号规如此同；3、“表格号为委托单唯一性编号，委托单没有发生变更时不得改动。4、委托方填写“委托信息栏内容其中“见证员、取样员签名/联系两项内容分别由其本人填写；5、委托方填写“检测内容栏中“生产厂家、供给商名称、地址、“检测项目与“检测与评定依据四项内容；取样员填写“样品名称、“样品来源、“ 取样数量、“ 代表数量与“取样部位五项内容；见证员填写“复核项内容；6、见证员、取样员与收样员三方应当面分别填写“见证意见、“送样意见与“收样意见；7、在中打，表示选择该后的内容；8、本委托单任何内容不得涂改。否如此无效。9、委托方凭本委托单索取报告；10、委托
3、方要求自行取回已检样品的，在索取报告时间后七日内取回。否如此，由检测机构自行处理；11、见证员、取样员与收样员三方发现其他任何一方弄虚作假，应向市建设工程质量监视站投诉、举报。投诉、举报：0553-3117352 施工单位取样员签名/材料供给商联系人/报告领取方式：自取邮寄检测内容强度等级取样数量组代表批量成型日期要求检测日期龄期d养护方法取样部位见证员复核预拌混凝土砂浆供给商名称、地址、样品信息1符合不符合2符合不符合3符合不符合4符合不符合5符合不符合6符合不符合检测项目 砼抗压 100100100 150150150 砼抗折 400100100 550150150砼抗水渗 1751851
4、50砂浆抗压 检测与评定依据GB50081-2002普通混凝土力学性能试验方法标准GB50082-2002普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法标准JGJ/T 70-2009建筑砂浆根本性能试验方法见证意见送样意见收样意见见证员与备案见证员一致 不一致见证员签名与委托信息栏一致 不一致见证记录符合 不符合委托内容填写完整 不完整本委托单一式四份，委托方、施工单位、监理单位与检测机构各持一份。如有材料供给商参加，增加一份，由其留存。本委托单留存单位：委托单位施工单位监理单位检测机构材料供给商样品外观状态符合检测依据要求 样品异常状态 见证员签名 日期 年 月 日取样员签名 日期 年 月 日样品封样
5、、标识符合 不符合评审意见样品符合检测要求 需要说明收样员签名 日期 年 月 日备注本栏应由见证员和取样员分别在收样时当场签注“，并签名，承当责任。否如此，收样员不得签收。某某市钢筋原材见证取样检测委托单委托方编号： 检测方编号： 表格号: WHWT/002-2012委托信息工程名称工程编码委托日期填表说明 委托单位(盖章)联系人签名/检测后的样品处理：异议期满后取回 委托检测机构自行处理 监理单位见证员签名/ /1、委托方、见证员、取样员与收样员应准确、详细和工整地填写各项内容，并对填写内容的真实性负责；2、“编号规如此：委托方送检时填好编号，编号样式为：201X-XXX，其中：201X中X
6、表示年度的尾号；XXX为阿拉伯数字，表示本年度内从1开始的流水编号，不得重复；检测方同意承受样品时当场编号，编号样式为：-201X-XXX，其中：为检测项目唯一性代码，用大写字母表示，其它与委托方“编号规如此同；3、“表格号为委托单唯一性编号，委托单没有发生变更时不得改动。4、委托方填写“委托信息栏内容其中“见证员、取样员签名/联系两项内容分别由其本人填写；5、委托方填写“检测内容栏中“生产厂家、供给商名称、地址、“检测项目与“检测与评定依据四项内容；取样员填写“样品名称、“样品来源、“ 取样数量、“ 代表数量与“取样部位五项内容；见证员填写“复核项内容；6、见证员、取样员与收样员三方应当面分
7、别填写“见证意见、“送样意见与“收样意见；7、在中打，表示选择该后的内容；8、本委托单任何内容不得涂改。否如此无效。9、委托方凭本委托单索取报告；10、委托方要求自行取回已检样品的，在索取报告时间后七日内取回。否如此，由检测机构自行处理；11、见证员、取样员与收样员三方发现其他任何一方弄虚作假，应向市建设工程质量监视站投诉、举报。投诉、举报：0553-3117352 施工单位取样员签名/材料供给商联系人/报告领取方式：自取邮寄检测内容品种规格取样数量代表数量质保书编号炉批号使用部位见证员复核生产厂家名称供给商名称、地址、样品信息1符合不符合2符合不符合3符合不符合4符合不符合5符合不符合6符合
8、不符合检测项目拉伸 弯曲 剪切尺寸偏差 重量偏差反复弯曲 复检检测与评定依据GB1499.1-2008钢筋混凝土用钢 第1局部：热轧光圆钢筋 GB13788-2008冷轧带肋钢筋GB1499.2-2007钢筋混凝土用钢 第2局部：热轧带肋钢筋 JGJ95-2011冷轧带肋钢筋混凝土结构技术规程 GB50204-20022011年版混凝土结构工程施工质量验收规X JGJ19-2010冷拔低碳钢丝应用技术规程JG190-2006冷轧扭钢筋 GB1499.3-2010钢筋混凝土用钢 第3局部：钢筋焊接网 JGJ115-2006冷轧扭钢筋混凝土构件技术规程 GB13014-1991钢筋混凝土用余热处理
9、钢筋 见证意见送样意见收样意见见证员与备案见证员一致 不一致见证员签名与委托信息栏一致 不一致见证记录符合 不符合委托内容填写完整 不完整本委托单一式四份，委托方、施工单位、监理单位与检测机构各持一份。如有材料供给商参加，增加一份，由其留存。本委托单留存单位：委托单位施工单位监理单位检测机构材料供给商样品外观状态符合检测依据要求 样品异常状态 见证员签名 日期 年 月 日取样员签名 日期 年 月 日样品封样、标识符合 不符合评审意见样品符合检测要求 需要说明收样员签名 日期 年 月 日备注本栏应由见证员和取样员分别在收样时当场签注“，并签名，承当责任。否如此，收样员不得签收。某某市钢筋焊接、机
10、械连接见证取样检测委托单委托方编号： 检测方编号： 表格号: WHWT/003-2012委托信息工程名称工程编码委托日期填表说明 委托单位(盖章)联系人签名/检测后的样品处理：异议期满后取回 委托检测机构自行处理 监理单位见证员签名/ /1、委托方、见证员、取样员与收样员应准确、详细和工整地填写各项内容，并对填写内容的真实性负责；2、“编号规如此：委托方送检时填好编号，编号样式为：201X-XXX，其中：201X中X表示年度的尾号；XXX为阿拉伯数字，表示本年度内从1开始的流水编号，不得重复；检测方同意承受样品时当场编号，编号样式为：-201X-XXX，其中：为检测项目唯一性代码，用大写字母表示，其它与委托方“编号规如此同；3、“表格号为委托单唯一性编号，委托单没有发生变更时不得改动。4、委托方填写“委托信息
