儿科临床思维

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1、在急诊科常常会遇到这类危重患儿，来时奄奄一息，面对随时有可能逝去的生命，医生们该如何冷静处置？最难的是救治这类 患儿常常伴有多重矛盾，在这多重矛盾中我们医生如何抓住主要矛盾？该如何多方权衡，突出解决威胁患儿生命的主要矛盾， 精心调整用药，如何慎对每一步操作细节，密切应对疾病进程，步步为营，冷静决策？进行逻辑思维的同时还要有发散思维？ 逆向思维？一句话：儿科急救该如何科学地进行临床思维？儿科急诊的特点是起病急，变化快，病死率高。 儿科急诊应多问，仔细查体，拓宽思路，才能减少误诊。医生在遇到问题 时一定要临危而不惊，思路清晰，诊断时不但要逻辑思维，还要发散思维，逆向思维，方可避免误诊误治。平时要熟

2、练掌握儿 科常见的危急重症及处理方法。例如 在儿科急诊中肠套叠是一急诊，肠套叠是儿童肠梗阻的最常见原因，肠套叠如果不及时治疗几乎是致命的，其预后取 决于肠套叠复位前的持续时间 。可见早期诊断的重要性。早期诊断肠套叠以取得早期治疗是降低肠套叠病死率的关键。而不典 型肠套叠很容易误诊。肠套叠是指一段消化道嵌入邻近的另一段肠管内。这是3个月6岁发生肠梗阻最常见的原因，小于3 个月者罕见。典型肠套叠的诊断较容易，典型肠套叠的4个主要症状包括:突然发生阵发性腹痛，呕吐伴有血便及腹部肿块。在儿童常常表现 为患儿的不停啼哭。缺乏主要症状之一项以上者为不典型，但不典型者的诊断尤其是早期诊断却较困难，往往会误诊

3、、漏诊而 延误病情。该病容易误诊成为：急性病毒性肠炎，细菌性痢疾，急性胃炎，急性坏死性肠炎，上呼吸道感染，病毒性脑炎，直 肠脱垂等等。所以必须仔细加以鉴别，方可避免误诊。造成诊断困难的原因较多，例如:(1) 在有痢疾、急性坏死性肠炎等原发病基础上合并肠套叠的。因疾病本身的症状如腹痛、呕吐、腹泻、便血明显，在出现肠 套叠时常常没有注意，而只注重原发疾病。(2) 在血便量少或不出现血便者。因为肠套叠在12h内肠壁血运障碍尚不明显，所以可没有血便。(3) 无痛性肠套叠。患者就诊时已有精神萎靡、嗜睡表现者。这大多是因为疼痛刺激过于剧烈或大出血引起休克所致(4) 肠段从肛门脱出。这往往是因为前进的肠段包

4、括横结肠、降结肠肠段通过肛门脱出时常被认为是直肠脱垂(直肠脱垂没有 其他肠段脱出)。(5) 腹部包块位置不固定或根本不能触及。因为包块在腹痛间歇期往往不出现而不能触及。所以在出现上述症状而考虑到有肠 套叠时，医生应该全面分析病情，详细体格检查，尤其是体检时要作肛门指诊及动态观察腹部体征。肛门指诊最简单但很有诊 断价值，指套带血或粘液血便往往提示有肠套叠。而腹部包块在疼痛时可增大、变硬更易触及，或可在间歇期通过直肠腹部双 手触诊，这样就可以比较容易确定部位。当然作一些辅助检查也很有必要。如大便常规化验，大便培养，血常规，电解质，血 气分析。尤其是腹部 X 线检查，实时超声检查及诊断性空气灌肠更具

5、有特异性的诊断价值。例如有的小婴儿入院时表现为阵发 性面部青紫、苍白伴恶心，嗜睡，出汗多，在未排果酱样大便之前，很容易误诊为肺炎及败血症等其它疾患，根本就不会想不 到“肠套叠”这个诊断，很容易定向思维，这时应多想想除了考虑这些常见病，还应想想有无其它系统的急诊，即还要发散思维， 逆向思维，要能够在尽量短的时间内，作出准确的判断，分清病情的轻重，给出最有效的治疗方案，这才是最重要的。首先不能慌，其次细问病史，病史不清的就靠认真体检，再次要抓主要矛盾，针对生命体征：体温、呼吸、心率，血压仔细 对症，这四个平稳1、临床思维要有足够的专业积累，要通读儿科学、内科学等教材，每个病都要有初步的概念。2、要

6、熟悉常见病的鉴别诊断，平时要注重鉴别诊断的训练。3、遇到急诊首先要自己稳，再仔细观察患儿生命指标，及时对症处理，然后寻找病因，同时要和患儿家长充分沟通。2、我们这里的儿科急诊重病重症，急诊科是直接转给我们儿科处理的。所以总结这几年来 儿科抢救的经历，我觉得： 首先，遇到急危重病，心里要镇定，因为心不乱处理起来条理才清析； 第二，要抓住主要症状体征入手，对精神意识等重要生命体征要首先有个初步的评估。 对于急需用药抢救的，要一边抢救一边详细询问病史。第三，要分清主次。对于一些象肠炎重度脱水引起休克的患儿，要首先打上输液扩容， 抽血检查电解质可以缓一下。在这方面的经验教训本人有过一次旁观的经历，当时

7、一位 资格老的医生在场，新入院一个肠炎重度脱水处于休克前期的患儿，当时患儿已经有哭 吵不安，面色苍灰，心音低钝，可闻及舒张期奔马律的症状了，诊断上大家都比较一致。 护士已打上针，问先打上输液扩容还是先抽血检查。我当时觉得应该先打上输液扩容先， 但那老医生却认为先抽血检查电解质，看有没有电解质紊乱，就下达了先抽血检查的命 令，不料护士抽血不顺畅，弄了5 分钟才抽上血，这时才输液，但患儿已经出现了心跳 呼吸抑制了，病情发展非常迅速，此时抢救起来难上加难了，最后患儿在30 分钟内就 不行了，这次经历记忆犹新。第四，在诊断方面，用一元化解释得通尽可能用一元化来解释，但如果在当时多种病实 在不能鉴别出来

8、，诊治方案上如果没有矛盾可以按几种病同时治疗。在这方面本人有过 一次经历。一患儿2个月，人工喂养，以营养米粉为主食，因发热3 天，烦吵不安2天 入院的，患儿时有四肢抽动、脑性尖叫的现象，入院查体呈浅昏迷状态，前囟紧张，双 瞳孔缩小等大，对光反射迟钝，全身皮肤粘膜稍苍白，脑膜刺激征阳性，四肢肌张力增 高，巴氏征阳性，心肺腹查无明显异常。入院诊断：1.维生素 K 缺乏性颅内出血 2.化脓 性脑膜炎？。因为患儿有贫血外貌，又是人工喂养，所以当时上级医生倾向于颅内出血， 予止血、输血浆、脱水降颅压、用头孢呋辛钠常规量抗感染等对症处理，没有按化脓性 脑膜炎的用药量抗感染。等第二天行腰穿检查及血常规等结果回报后发现患儿越来越像 脑膜炎时再加量联合使用抗生素，此时患儿已经出现了全身中毒症状了，并发消化道出 血、全身器官功能损害、呼吸循环衰竭现象，此时已无力回天了。还有，及时与患儿家属沟通也是非常重要的。既要把患儿病情解释清楚，让他明白病情 的危重，又要表示会尽力抢救稳住家长的情绪，让他能够积极配合。