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1、脑干出血的护理查房一、病情介绍：病员男，67岁，因“右侧肢体麻木1小时，恶心呕吐半小时”，于10月25日0：25急诊抬入ICU病房，神志呈昏迷状，鼾声样呼吸，ECG示：窦性心律，律齐，SPO2：97%，双瞳等大等圆，约2.5mm，对光反射灵敏，测T36.5，P74次/分，R26次/分，BP125/75mmHg，予鼻塞给氧3L/分,安置保留尿管，导出淡黄色尿液，入院后给予降颅内压，脱水，止血，补液等对症支持治疗。病员于7：00 SPO2：8890%，痰多，予吸痰，吸出黄白色痰液，予安置口咽通气管，面罩给氧5 L/分, SPO2：渐升至9095%.病员于10月25日9：00双瞳等大等圆约1.5mm
2、，对光反射消失。病员于10月27日15：00自主呼吸不规则，SPO2：8288%，行气管插管，安置保留胃管，予呼吸机辅助呼吸，模式：SIMV，参数：VT:500ml，FiO2:40%,PEEP:5cmH2O,f:15次/分，SPO2渐升至9298%。病员现仍在ICU治疗，昏迷状，持续呼吸机辅助呼吸。二、概述1、脑干出血是神经系统急重症，其预后差，病死率高。2、脑干出血量在15ml以下的，死亡率17.1%左右。脑干出血量在15ml以上，死亡率81.8%左右。其中脑干出血量超过20ml以上的死亡率更高。3、脑干出血量较少者（69ml左右），一般在大量应用白蛋白12周左右，意识障碍多有恢复，脑干功能
3、障碍明显好转，生命体征趋于平稳。4、在中等量脑干出血（1014ml左右）、症状较重者，大剂量持续应用白蛋白一般在34周左右，部分病人生命体症渐趋于平稳。三、病因高血压动脉硬化是脑干出血的主要病因，脑干出血多由高血压导致基底动脉中央支破裂引起。往往在数秒到数分钟内引起昏迷，可立刻昏迷、四肢瘫、针尖样瞳孔，数小时内死亡;水平眼球运动受累而垂直眼球运动佳，有的病例可以出现眼球上下跳动。对侧眼球出现5秒间隔的游动。病又往往出现四肢瘫，去大脑强直。有时可以出现中枢性高热、呼吸异常。出血可破入四脑室，血肿向腹侧扩展，导致居中的固定瞳孔，小的基底部出血可引起“闭锁综合征”;未累及上行网状激活系统的小出血常常
4、没有严重神经功能缺失，症状轻微，预后良好。四、临床症状脑干出血的病人出现昏迷早且重，39例中38例在发病24小时内昏迷：血压相对较高，39例 中31例（的最高收缩压达 200mmHg以上，而无脑干出血组仅461%（6/13），P005；眼位改变多，占5385%，表现为分离科视、歪扭斜视、眼球浮动、中央固定等，无脑干出血组仅有10%；存活期短本组39例中 29例（744%）在48小时内死亡，无脑干出血组仅30.8%（4/13），说明脑干出血是促进脑出血死亡的原因之一。五、 实验室检查1、头颅CT 是确诊脑出血的首选方法。2、头颅MRT 较CT更易发现脑血管畸形、肿瘤、血管瘤等病变。3、 DSA
5、数字减影脑血管造影 可显示脑血管的位置形态及分布。六、 治疗1、 一般治疗 卧床休息，严密观察生命体征，保持呼吸道通畅，吸氧，预防感染，维持水电质平衡。2、 脱水降颅内压 脑出血后48小时，脑水肿达到高峰，维持3-5天后逐渐降低，可维持2-3周或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是导致病人死亡的直接原因。积极控制脑水肿，降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。可选用甘露醇快速静滴和甘油果糖。3、 调控血压 脑出血后血压升高，是机体对颅内压升高的自动调节反应，以保持相对稳定的脑血流量。因此脑出血急性期一般不予应用降压药物，但血压过高时，可增加再出血的风险，应及时控制。血压一般维持在略高于
6、发病前水平或180/105mmHg .4、 亚低温治疗 局部亚低温治疗是脑出血的一种新的辅助治疗方法，可减轻脑水肿，减少自由基的生成，促进神经缺损的恢复，改善病人的预后。七、根据此病人以上病情拟出以下护理诊断及护理措施：1、意识障碍 与脑干出血有关护理目标：护理措施：头偏向一侧，防止误吸，保持呼吸道通畅。急性期绝对卧床休息，避免搬运。根据Glasgow评分评估病人的神志变化，严密监测病人的生命体征、瞳孔变化，有异常及时报告医生。病人颅内压升高时，遵医嘱予脱水、降颅内压，防止脑疝发生。观察病人有无肢体运动。护理评价：病人一直处于昏迷状2、清理呼吸道无效 与气管插管，切开，气道分泌物增多，痰液粘稠
7、有关护理目标：保持呼吸道通畅护理措施：侧卧位或平卧位头偏向一侧、床头稍高3040度，及时清除呼吸道分泌物、防止窒息、按需吸痰，并注意无菌技术操作。每2h翻身拍背一次。观察有无呕吐后并及时清理干净。做好口腔护理。护理评价：病员呼吸道通畅，痰液易吸出3、体温过高 与脑干出血引起中枢性高热有关护理目标：维持体温到正常值护理措施： 遵医嘱合理使用抗生素给予冰袋，冰帽等应用及时调节室温，松开盖被保持床单位清洁干燥 护理评价：病人体温间断发热，已遵医嘱用药，用冰袋4、有感染的危险 与气管插管，气管切开，长期留置保留尿管有关护理目标：护理措施：遵医嘱正确使用抗炎药物。各项操作时，严格执行无菌技术。机械辅助通
8、气应及时检查并调节呼吸机参数，防冷凝水流入。使用一次性呼吸机管道，予以半卧位休息，加强翻身拍背。吸痰时严格无菌操作。一次性吸痰管严格做到一次性使用。口腔吸痰管和气管吸痰管应分别使用，避免感染。评估痰液，尿液的颜色、性状等变化。如发现痰液变黄色，病人体温升高时应及时通知医师处理。取痰标本送检，根据药敏结果使用抗生素。做好口腔、尿道口等基础护理，每日2次。每日空气消毒2次，每次1小时，保持病房环境清洁。护理评价：病员未发生感染5、营养失调 低于机体需要量，与病人意识障碍长期卧床有关。护理目标：保持病人良好的营养状态。护理措施：评估病人的营养情况。妥善固定鼻饲管，保证其有效进食。根据病员的需要提供高
9、热量，高蛋白、易消化的饮食。必要时遵医嘱予静脉补充营养液，调节水电质平衡。告知家属准备有营养的汤汁。护理评价：目前为止病人营养状况良好6、有皮肤受损的危险 与病人意识障碍长期卧床，不能自主活动，使用冰袋，营养不良有关护理目标：尽量保持皮肤黏膜完好护理措施：保持床单位清洁、整齐，无皱褶、渣屑，保持皮肤干燥。协助病人取舒适卧位，每2h翻身，拍背，预防压疮，避免皮肤直接接触冰袋，防止冻伤。呕吐、大便后做好清洁护理，做好基础护理。加强营养，以满足机体的需要量加强患者营养，增强患者的皮肤弹性。给患者穿宽松、棉质的衣服和袜子，保护皮肤的完整性。护理评价：病人未发生皮肤破损7、潜在并发症：脑疝 肺部感染 便
10、秘护理目标：护理措施：严密观察病人有无血压升高，一侧瞳孔散大，意识障碍加重等脑疝先兆。保持呼吸道通畅，及时吸痰，持续给氧。密切观察病员大便情况，必要时必要时给予缓泻剂,如果导片、麻仁丸等。护理评价：病人未发生脑疝及便秘八、 健康指导1、 生活要有规律，老人可以适当做一些力所能及的劳动，但不可过于劳累。2、 血压药控制，高血压是终身疾病，要终身服药，不能依个人喜好而定，这样血压反复反弹极易导致脑血管破裂发生脑出血。3、 保持良好的心态，保持乐观的情绪，避免过于激动。4、 注意饮食，饮食要注意低脂、低盐、低糖，少吃动物的脑内脏，多吃水果、蔬菜、豆制品，配适量瘦肉鱼蛋品。5、 预防便秘，多吃一些富含纤维的食物，如青芹菜、韭菜及水果等。适当的运动，可有效防治便秘。6、 注意天气变化，寒天是脑中风的好发季节，血管收缩血压容易上升，要注意保暖，使身体适应气候变化，还要根据自己的健康状况进行一些适宜的体育锻炼，如散步，以促进血液循环。7、 防止劳累，体力劳动和脑力劳动不要过于劳累，超负荷工作可诱发脑出血。
