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佛山市建筑工程安全生产文明施工优良样板工地申报表工程名称（全称） 施工总承包企业（盖章） 监理企业（盖章） 申报日期 年 月 日佛山市建筑业协会工 程 概 况工程名称工程详细地址结构类型面积/层数开工日期计划竣工日期主体完工日期外脚架拆除日期项目经理姓名证号监理工程师姓名证号工地联系人姓名手机号码施工总承包企业自评意见现场安全生产、文明施工达标情况：安全事故情况：自评等级： （盖章） 年 月 日工程所在地施工安全监督站意见： 盖 章： 年 月 日 工程所在地行业主管部门推荐意见： 盖 章： 年 月 日市建筑业协会受理申报资料初审意见： 受理人： 年 月 日第一次评审情况记录评审时间现场进度安全综合评分其中文明施工得分本次检查存在问题：第二次评审情况记录评审时间现场进度安全综合评分其中文明施工得分本次检查存在问题：第三次评审情况记录评审时间现场进度安全综合评分其中文明施工得分本次检查存在问题：竣工综合评审意见：市建筑业协会意见：盖 章： 年 月 日
