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1、* HOSPITAL手术知情同意书姓名：* 住院号：*姓名：*性别：女年龄：40岁住院号：*7尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、 手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术 风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。疾病介绍和治疗建议术前诊断：1.手术指征：慢性胆囊炎反复发作药物保守治疗无效且有加重趋势，胆囊结石，无胆囊萎缩。有胆囊坏疽穿孔腹膜炎和胰腺炎的危险。患者术前检查未见手术禁忌症。替代医疗方案：根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1经腹腔镜胆囊切除术一胆囊壁
2、无增厚，收缩功能尚可，界限清晰，患者抗感染能力差微创伤 口减少感染机会，在医学常规原则允许下尊重患者主观选择腔镜手术的意愿。2. 开腹胆囊切除术-由于上述原因不适宜腹腔镜手术且患者拒绝腹腔镜手术。3. 胆囊切开取石术-该手术目前是探索性手术，重点是关于再生结石和发生癌变的理论缺乏依 据及实证研究，学术界主流不提倡实行该手术，且存在取石不净、胆瘘、诱发胰腺炎等并发症， 对自身条件特殊而又无可靠依据经验积累的情况下应慎重选择。手术目的：去除病灶，缓解症状，明确诊断，控制疾病发展或达到根治目的。手术部位：上腹部拟行手术日期：手术日期。手术一次完成。患者自身存在高危因素：无。高值医疗耗材：无。术后主要
3、注意事项：1月内避免剧烈活动，避免油腻饮食。手术潜在风险和对策1）因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行；2）麻醉并发症，心脑血管意外，严重者可致休克，危及生命；3）术中因解剖位置及关系变异变更术式；姓名：* HOSPITAL手术知情同意书住院号：*4）术中损伤神经、血管及邻近器官，如：肝脏、胰腺、胃肠道等，致胰痿、肠痿5）伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，痿管及窦道形成，切口疝；6）术中、术后伤口渗血、出血；7）术后手术部位出血，可能需要行二次手术；8）因病灶或患者健康的原因，终止手术；9）术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；10）胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致
4、肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等；11）如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓12）二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等；13）术中胆囊结石意外掉入胆总管，术后引起急性胆管炎；14）其它目前无法预计的风险和并发症。医师陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存 在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名：医师签名术者签名：术者签名签名日期：签名日期患者知情选择1、我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风 险、可能存在的其它治疗方法并且解
5、答了我关于此次操作的相关问题。2、我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。3、我理解我的操作需要多位医生共同进行。4、我并未得到操作百分之百成功的许诺。5、我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学 检查和医疗废物处理等。着重说明：姓名：* HOSPITAL手术知情同意书住院号：*（请患者或委托人注明我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明）患方意见：我（请患方填写“同意”）接受该手术方案并愿意承担手术风险患者签名 签名日期年 月 日 时 分如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年 月 日 时 分
