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1、沟槽开挖报验申请表工程名称：范县黄河滩区居民迁建张庄乡试点工程二期二标 致： 河南大象建设监理咨询有限公司（监理单位）我单位已完成了 污水管道沟槽开挖W1W21-2 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件： 1、沟槽(基坑)土方开挖检验批质量检验记录 1 份 2、工程基准线定位放样复核记录 1 份 3、水准测量成果表 1 份 4、隐蔽验收记录 1 份 承包单位（章）： 江西锦宇建设集团有限公司 项目经理 ： 日 期 ： 年 月 日审查意见 ： 项目监理机构： 河南大象建设监理咨询有限公司 总/专业监理工程师 日 期 建筑文档5%沟槽(基坑)土方开挖检验批质量检验记录表B.0.1
2、工程名称范县黄河滩区居民迁建张庄乡试点工程二期二标分部工程名称土方工程分项工程名称沟槽（基坑）土方开挖施工单位江西锦宇建设集团有限公司专业工长张科项目经理乔伟敏分包单位分包项目经理施工班组长刘培河工程数量159.9米验收部位W1-W21-2项目技术负责人朱念民交方班组接方班组检查日期年 月 日 检查项目序号检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或偏差值）检查数量检查结果 / 实测点偏差值或实测值范 围点 数12345678910应 测点 数合 格点 数合格率（%）主控项目1原状地基土观察、检查原状地土不得扰动、受水浸泡或受冻全数原状地基未扰动，没有受水浸泡合 格2地基承载力满足设计要求全数满
3、足设计要求合 格3压实度、厚度检查压实度、厚度满足设计要求全数满足设计要求合 格一般项目1槽底高程（mm）土方20两井之间2131417221511913121310990石方20、-2002槽底中线每侧宽度不小于规定两井之间3660664662655655659657657645653 2019956576516556576546546566556526563沟槽边坡不陡于规定两井之间31:0.541:0.511:0.531:0.541:0.541：0.521:0.501:0.541:0.521：0。520201001:0.521:0.531:0.541:0.521:0.501:0.541:
4、0.561:0.521:0.531:0.52平 均 合 格 率 (%)95施工单位检查评定结论项目专业质量检查员：(签字) 年 月 日监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字）(或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。2、检验批一般项目计数检验数据较多时，可先填写“检验批一般项目计数检验记录表”（G1-1-2），然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内。作为本表的附页。工程基准线定位放样复核记录 城镇道路质检182 工程名称范县黄
5、河滩区居民迁建张庄乡试点工程二期二标单位工程名称污水管道工程施工单位江西锦宇建设集团有限公司分包单位项目经理乔伟敏技术负责人朱念民施工工长刘培河分部工程名称土方工程分项工程名称沟槽开挖土方验收部位W1-W21-2主要工程数量159.9米验收规范及图号GB50268-2008放样记录图示及说明说明：1、 本次放样使用水准仪，依据已知楼层预埋污水管道口及水平控制点；在沟槽底放出检查井中心位置、设计标高。2、 放样内容为：W1、W2、W3、W4、W5、W6、W7、W8、W9、W10、W11、W12、W13、W14、W15、W16、W17、W18、W19、W20、W21、W21-8、W21-7、W21
6、-6、W21-5、W21-4、W21-3、W21-2、。 3、放样数量为： 28 座井位，长度 159.9米。复核记录及意见签证：复核人：施工单位检查意见测量员签名： 年 月 日监理单位验收结论监理工程师签名： 年 月 日水准测量成果表工程名称：范县黄河滩区居民迁建张庄试点工程二期第二标段 单位工程：污水管道工程工序名称沟槽开挖土方桩号部位W1-W21-2图纸依据污水平面布置图观测日期依据点及高程允许偏差20mm仪器自动安平水准仪天气测点实测高程设计高程自检误差测点实测高程设计高程自检误差施测说明 实测高程为： 沟槽底 高程观测者：校 对：施工单位检查评定结果项目专业质量检查员： 年 月 日监
7、理单位验收结论监理工程师： 年 月 日隐蔽验收记录工程名称范县黄河滩区居民迁建张庄试点工程编号隐检项目沟槽开挖隐检日期隐检部位W1-W21-2沟槽隐检内容及检查情况1. 外观检查：槽底土基土无扰动、受水浸泡及受冻现象。2. 槽底高程：经测量在允许偏差范围内。3. 槽底中线每侧宽度：经量测符合设计要求。4. 地基承载力：符合设计要求。 验收意见处理情况 签字栏施工单位专业技术负责人专业质检员专业工长监理或建设单位专业工程师本表一式四份，由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。管道基础报验申请表工程名称： 致： 河南大象建设监理咨询有限公司 （监理单位）我单位已完成了 污水管道基础W1W21-2 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件： 1、管道基础检验批质量检验记录 1 份 2、隐蔽验收记录 1 份 3、 承包单位（章）江西锦宇建设集团有限公司 项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构 河南大象建设监理咨询有限公司 总/专业监理工程师 日 期 开槽施工管道基础检验批质量检验记录 表B.0.1 编号： 工程名称范县黄河滩区居民迁建张庄乡试点工程二期第二标段分部工程名称管道主体工程
